儿童感觉统合能力测评Word格式文档下载.docx
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“偶尔"
计3分；
“常常”计4分；
“总是”计5分。
四、将每一题的分数累积加起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T分”
1）T分小于30分为重度失常；
2）30—40分中度失常;
3）40-50分轻度失常；
4）50±
5为正常值。
感觉统合测评核对结果表，感觉统合训练计划安排，感觉统合诊疗追踪表，根据具体情况,因人而宜,可详细或简明扼要填写，老师清楚即可。
（三）感统训练课程必需各类表格
1、幼儿基础资料表（家长填写）
建档日期:
______年月日
姓名:
性别：
男□女□出生日期：
年月日
监护人姓名：
年龄:
关系:
职业：
电话:
主要问题：
（1）孕产期情况：
孕期:
服用药物被动吸烟营养状况
分娩：
□早产□足月□过产期□自然产
□产钳□胎吸□窒息□剖腹产
胎位：
□头位□臀部□横位
出生体重：
_________克
父母生产时年龄：
父_______岁母_______岁
（2）生长发育史:
□母乳□人工□混合□断乳时间
□个月会抬头□个月会翻身□个月会笑□个月会喊妈妈
□个月会坐□个月会爬□个月会走□个月会说话
（3）健康史：
健康状态□抽风史□脑外伤史□其他疾病史
（4）生活环境：
养育者：
□父母□祖（外祖）父母□外人□其他
养育者文化程度：
□博士□硕士□学士□中专□其他
养育方法:
父：
□宽□严□放任□普通□不定
母：
（5）养育者与儿童之间的情况:
沟通时间：
□长□短□没有
密切程度：
□很密切□密切□一般□不密切
生活空间:
□大□中□小
被动吸烟:
□有□无
2、感统测评表（教师指导家长填写）
儿童姓名性别年龄家长姓名
联系电话地址
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：
1.2。
3。
4。
5.6.
★P目前情况★B以往曾有过★PB从小至今继续出现所述情况
●请与指导老师作客观勾选
●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题
●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾部分情况，并划线标出
没很偶常总
有少尔常是
1.BP□□□□□
17。
BP□□□□□
33.BP□□□□□
49.BP□□□□□
2。
BP□□□□□
18.BP□□□□□
34。
50.BP□□□□□
3.BP□□□□□
19。
35.BP□□□□□
51。
4.BP□□□□□
20。
36。
52.BP□□□□□
5。
21.BP□□□□□
37。
53。
6。
22。
38。
54。
7。
23。
39。
55.BP□□□□□
8.BP□□□□□
24.BP□□□□□
40。
56.BP□□□□□
9。
25.BP□□□□□
41。
57。
10.BP□□□□□
26.BP□□□□□
42。
58。
11.BP□□□□□
27.BP□□□□□
43。
59。
12.BP□□□□□
28。
44。
60.BP□□□□□
13。
29.BP□□□□□
45。
61。
14。
30。
46.BP□□□□□
62。
15.BP□□□□□
31。
47.BP□□□□□
63.BP□□□□□
16.BP□□□□□
32.BP□□□□□
48.BP□□□□□
64.BP□□□□□
3、感统测评核对表（教师用）
使用方法：
1）本表要求与家长填写的《感统测评表》配套使用；
2）填写时要求家长保持安静，认真听教师念每一题，然后根据题目的内容在后面列出的五种情形中选勾；
3）教师念题时应在念完题目内容后，观察家长是否已明了题目的含义，如有不理解，应作适当解释.
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
1．2．
3．4．
5．6．
★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况
●请与指导教师作客观勾选
●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题
●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出
（一）前庭平衡和大脑双侧分化：
1．幼儿特别爱玩旋转游戏，不觉晕.BP□□□□□
2．幼儿健康,有正常智商，但好动、注意力不集中。
BP□□□□□
3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人,方向和距离感差。
4．手舞足蹈，吃饭、游戏时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
5．表面上左撇子,左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
6．大动作笨拙，容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;
拉他时显得笨重。
7．语言发展相对滞后。
8．长时间看电视。
9．俯卧地板、床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
10．喜欢听故事，不喜欢看绘本。
（二）脑神经生理抑制困难：
11．走路跑跳常碰撞东西，不善投球。
12．注意力分散，小动作多。
13．偏食或挑食：
不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭.BP□□□□□
14．见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头。
15．高兴时又叫又跳。
16．严重怕黑，到暗处要有人陪。
17．换床睡不着,换枕头或被子睡不好。
18．家长为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他觉得很排斥。
19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。
20．睡觉时总爱触摸被角,抱安慰物否则会出现不安或睡不好.BP□□□□□
（三）触觉防御过多及反应不足：
21．脾气不好。
22．到新的场合或人多的地方不久，就会自己跑掉。
23．没原由的对公共游乐场所产生恐惧.BP□□□□□
24．常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。
25．不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。
洗头或理发为最痛苦的事.BP□□□□□
26．成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。
27．游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近。
28．到处碰、触摸不停,但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。
29．不喜欢穿贴紧皮肤的长袖衣衫.BP□□□□□
30．不愿意与他人做肌肤接触。
31．对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服.BP□□□□□
32．当家长原定的计划或结果改变时不能容忍.BP□□□□□
33．对无所谓的小伤觉得很痛而哭闹不止。
34．一直坚持依自己的方式游戏.BP□□□□□
（四）发育期运用障碍：
35．两岁尚不会自主排泄和使用蹲便器。
36．两岁还无法正确用汤勺吃饭。
37．两岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具.BP□□□□□
38．两岁半了还不会攀绳网。
39．两岁了不能配合家长穿脱衣服。
40．两岁了洗澡就哭。
41．不会拿笔着色。
42．饭桌上经常弄得很脏.BP□□□□□
43．玩玩具抓握动作很不顺手。
44．行动迟缓。
45．常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶,从车上跌落等，需家长特别保护。
（五）视觉空间、形态
46．玩积木总比别人差.BP□□□□□
47．不喜欢陌生的地方。
48．蜡笔着色不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外。
49．拼图总比别人差。
50．混淆背景中的特定图形,不易看出或认出。
（六）本体觉（重力不安症）：
51．内向，不喜出去玩。
52．上下阶梯多迟疑,登高不敢走动.BP□□□□□
53．被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地,经可信赖人的帮助会安心配合。
54．对高地或有跌落危险时，表现非常害怕.BP□□□□□
55．不喜欢把头脚倒置.BP□□□□□
56．对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。
57．对不寻常移动（走不平地面）动作缓慢。
58．上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆.BP□□□□□
59．旋转时，很容易失去平衡。
车行进中，转弯太快也害怕。
60．不喜欢在凸起的地面上走。
（七）情绪反应：
61．常有情绪问题.BP□□□□□
62．脾气暴躁。
63．对家长的指令听而不闻。
64．不喜欢自己。
4、感统测评核对结果表（教师用）
姓名性别年龄联系方式
感觉统合发展各种综合状况
起止题号
原始分
合计
T分
合计
评估描述
1.“前庭平衡和大脑双侧分化”部分
1—11
“脑神经生理抑制困难"
部分
12—20
“触觉防御过多及反应不足”部分
21—34
4。
“发育期运用障碍”部分
35—45
“视觉空间和形态感觉”部分
46-50
6.“本体觉（重力不安症）”部分
51—60
“压力情绪反应"
部分（7岁以上）
61-62
8。
“自我形象不良”部分（7岁以上）
63-64
测评小结
专职老师签名
年月日
5、感统测评T分转换表（教师用）
表
（一）1－11
表
（二）12－20
表（三）21－34
表（四）35－45
前庭平衡和双侧分化
脑神经生理抑制困难
触觉防御和反应不足
发育期运动障碍
原始分数
T分数
11
70
9
73
14
65
12
64
10
69
15
59
13
60
67
16
63
57
17
61
55
54
62
18
53
52
19
51
49
58
20
47
21
45
22
43
23
50
44
41
24
48
42
39
25
40
37
46
26
36
27
38
34
28
32
29
35
31
30
33
表（五）46－50
表（六）51－60
表（七）61－62
表（八）63－64
视觉空间和形态感觉
本体觉重力不安症
压力情绪反应
自我形象不良
5
2
6
3
7
56
4
8
6、幼儿园感统测评报告（发给家长）
姓名性别年龄测评周期
感觉统合发展综合状况
原始分合计
1。
“前庭平衡和大脑双侧分化”部分
1-11
12-20
3.“触觉防御过多及反应不足”部分
4.“发育期运用障碍"
5.“视觉空间和形态感觉”部分
“本体觉（重力不安症）”部分
说明:
本测评采用美国南加州爱尔斯博士设计的《感觉统合能力测评系统》进行测评,由于该测评系统为问卷分析模式,且受到生存环境、个体差异以及参与测评者理解力的影响，因此本测评结果仅作为幼儿感统能力强弱的判断参考.
无论上述结果如何，感统训练对儿童的智能发展以及身体行为能力的提升都是绝对必要的；
训练的目的重在调整、改善和预防，有如锻炼身体，增强体质，防患于未然！
7、班级幼儿感统能力统计表（教师用）
年级班级统计时间
序号
项目
姓名
前庭评定：
触觉评定：
本体评定：
备注
上
中
下
中
1
4
5
6
7
8、感统训练月计划安排表（本表只适用于两项重度失调幼儿）
年级:
班级:
幼儿姓名:
日期:
第一周
第二周
第三周
第四周
时间
次数
吊缆全套
大滑道
滑板车
平衡触觉板
平衡步道
红色大陀螺
手摇旋转盘
（四扶手）
手摇旋转盘（两扶手）
晃动平衡木
1/4圆（4块）
弹簧蹦床
万象组合：
S平衡台
前后平衡台
晃动平衡台
口腔训练器
颗粒大龙球
大龙球
大羊角球
中羊角球
花生球
按摩球
圆形滑车
摇滚跷跷板
视力环
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