安全生产许可证有效期满延期换证表格.docx

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安全生产许可证有效期满延期换证表格

附件一

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

建筑施工企业安全生产许可证延期申请表

企业名称：

填报日期：

　年　　月　　日

中华人民共和国建设部制

填表说明

一、本表用于建筑施工企业延期申请安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、不需要进行重新审查的企业只需提供建筑业企业营业执照、资质证书、原安全生产许可证、企业“三类人员”安全生产考核合格证书（企业安全生产许可证获准延期之前，“三类人员”安全生产考核合格证书应在有效期之内）复印件（需交验原件）；需要进行重新审查的企业除以上材料外，还需提供本表（七、说明）中所列材料，关按目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在江苏建筑业网（）下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：

（签名）（企业公章）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

注册地址（邮编）

营业执照注册号

经济类型

设立时间

联系电话

传真电话

电子邮箱

职工年平均人数

资质类别及等级

（已办理资质的填写）

主项资质

增项资质

资质证书编号

二、企业主要负责人简况

法定代表人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

分管安全生产副经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

三、项目负责人简况

序号

姓名

级别

专业

安全生产考核合格情况

发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

专职安全生产管理人员

序号

姓名

专业

安全生产考核合格情况

发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

注：

本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况

序号

姓名

工种

特种作业操作资格证书

发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

六、安全生产许可证延期审批情况

省考核工作站

意见

负责人签字：

（公章）

年月日

省建筑工程管理局审批意见

负责人签字：

（公章）

年月日

安全生产许可证正本、副本载明的内容

单位名称

单位地址

经济类型

主要负责人

发证日期

证书编号

证书有效期

年月日至年月日

许可范围

建筑施工

七、说明

需要进行重新审查的企业需还提供以下材料：

（1）企业及各分公司、项目经理部安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；

（2）保证安全生产投入的证明文件（包括企业保证安全生产投入的管理办法或规章制度、年度安全资金投入计划及实施情况）；

（3）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（包括企业设置安全生产管理机构的文件、安全生产管理机构的工作职责、负责人的任命文件、组成人员明细表）；

（4）本企业特种作业人员名单及操作资格证书复印件；

（5）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料（包括企业培训计划、培训考核记录）；

（6）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明（提供上次申领安全生产许可证以后参加保险的证明材料）；

（7）施工起重机械设备产权登记和使用登记证明（提供上次申领安全生产许可证以后使用设备的产权登记和使用登记证明材料）；

（8）职业危害防治措施（针对本企业业务特点可能会导致的职业病种类制定相应的预防措施）；

（9）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案（根据本企业业务特点，详细列出危险性较大分部分项工程和事故易发部位、环节及有针对性和可操作性的控制措施和应急预案）；

（10）企业和项目经理部生产安全事故应急救援预案（应本着事故发生后有效救援原则，列出救援组织人员详细名单、救援器材、设备清单和救援演练记录）；

（11）在建工程一览表。

附件二　　　　　　　　　建筑施工企业安全生产许可证延期申报企业汇总表

考核站名称：

序号

企业名称

安全生产许可证号码

法定代表人

主项资质及等级

省考核站

意见

是否需要进行重新审查