小儿便秘门诊病例观察表Word文档下载推荐.docx

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联系人

电话

□□□□□□□□□□□

家庭住址：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

家族史：

体格检查

系统体检查是否已做是（）→请填写下表否（）→请立即补做体检

一般情况

各系统检查：

正常

异常

异常详述

头颅

（）

心肺

肝脏、腹部

皮肤

四肢

神经系统

其它阳性体征

舌脉指纹

实验室检查：

血常规：

腹部X线片：

其它：

诊断与辨证

一、西医诊断：

功能性便秘

二、中医辨证：

实证：

□肠道实热证□肠道气滞证

虚证：

□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证

入选与排除标准确认

进入路径标准

是

否

1.第一诊断必须符合小儿便秘病（功能性便秘）的患者。

2.年龄6月～18岁。

3.知情同意、法定监护人签署知情同意书。

4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

5.患者有器质性病变，心、脑血管、肝肾、造血系统、呼吸系统等严重疾病者、精神病患者不进入路径。

（）（）

如果以上任何一项为否，则不能进入路径

治疗

类别

处方用药或主要治疗方法

中药汤剂或颗粒剂

（填写处方、剂量）

中成药

无（）有（）→请填写药品名称：

敷贴疗法

无（）有（）

针灸

推拿

中药经皮离子导入

其它

治疗观察第7天：

症状体征改善情况

排便情况：

舌脉或指纹：

中医辨证

□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证

不良事件、合并并发症：

无（）有（）

1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。

2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径。

3.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

中药经皮离子导入仪

中药直肠滴注

治疗观察第14天：

舌脉指纹：

□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□便脾肾阳虚

进入儿科便秘（功能性便秘）中医临床路径病例小结表

序号：

病案号：

入院时间：

年月日　

患儿姓名：

性别：

岁月

1.费用评估表

费用记录（元）

本次门诊总费用

注：

中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；

中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。

日均费用

治疗费用

治疗费用比例

　（%）

药物费用

药物费用比例

中药费用

中药费用占药物费用比例

中医特色疗法费用

中医特色疗法费用比例

耗材费用

耗材费用比例

检查费用

检查费用比例

2.治疗方法与中医特色评估表

辨证选择口服中药汤剂或煮散剂

□用□未用

中药饮片使用

辨证使用中成药或中药注射液

中成药使用

特色疗法使用（有符号的项目）

药物穴位敷贴疗法

辨证施治

中医直肠滴注

辨证施护

□用

□未用

3.疗效评估表

治疗效果

症状改善情况

体征改善情况

血常规

□改善□无改善

门诊日天）

4.执行情况评估表

其他

□改善□无改善

□出现变异□完成路径

实施路径后疗效

□临床痊愈：

大便通畅，质地适中，每日1次。

□显效：

便质地明显改善，排便时间较前缩短2／3，1～2天1次

□有效：

便质地明显改善，排便时间较前缩短2／3，1～2天1次。

□无效：

大便干结无改善。

5.病人满意度评估表

本次治疗费用

合理□一般□不合理□

本病治疗疗程

满意□比较满意□不满意□

治疗费用合理与否是指过高或过低。

治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。

本次治疗效果

接受本路径情况

接受□不完全接受□不接受□

对诊疗服务的评价

经治医师签名：

记录时间：