小儿便秘门诊病例观察表Word文档下载推荐.docx

1、联系人电话家庭住址：主诉： 现病史：既往史： 个人史：家族史：体格检查系统体检查是否已做是（ ）请填写下表 否（ ）请立即补做体检一般情况各系统检查：正常异常异常详述头颅（ ）心肺肝脏、腹部皮肤四肢神经系统其它阳性体征舌脉指纹实验室检查：血常规：腹部X线片：其它：诊断与辨证一、西医诊断：功能性便秘二、中医辨证：实证：肠道实热证 肠道气滞证虚证：脾胃虚弱证 阴虚肠燥证 脾肾阳虚证入选与排除标准确认进入路径标准是否1.第一诊断必须符合小儿便秘病（功能性便秘）的患者。2.年龄6月18岁。3.知情同意、法定监护人签署知情同意书。4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施

2、时，可以进入本路径。5.患者有器质性病变，心、脑血管、肝肾、造血系统、呼吸系统等严重疾病者、精神病患者不进入路径。（ ） （ ）如果以上任何一项为否，则不能进入路径治疗类别处方用药或主要治疗方法中药汤剂或颗粒剂（填写处方、剂量）中成药无（ ）有（ ）请填写药品名称：敷贴疗法无（ ）有（ ）针灸推拿中药经皮离子导入其它治疗观察第7天：症状体征改善情况排便情况：舌脉或指纹：中医辨证肠道实热证肠道气滞证脾胃虚弱证阴虚肠燥证脾肾阳虚证不良事件、合并并发症：无（ ） 有（ ）1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径。3.因患儿及其

3、家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。中药经皮离子导入仪中药直肠滴注治疗观察第14天：舌脉指纹：肠道实热证肠道气滞证脾胃虚弱证阴虚肠燥证便脾肾阳虚 进入儿科便秘（功能性便秘）中医临床路径病例小结表序号：病案号：入院时间： 年 月 日患儿姓名：性别： 岁 月1.费用评估表费用记录（元）本次门诊总费用注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。日均费用治疗费用治疗费用比例（%）药物费用药物费用比例中药费用中药费用占药物费用比例中医特色疗法费用中医特色疗法费用比例耗材费用耗材费用比例检查费用检查费用比例2.治疗方法与

4、中医特色评估表辨证选择口服中药汤剂或煮散剂 用 未用中药饮片使用辨证使用中成药或中药注射液中成药使用特色疗法使用（有符号的项目）药物穴位敷贴疗法 辨证施治中医直肠滴注辨证施护 用 未用3.疗效评估表治疗效果症状改善情况体征改善情况血常规 改善 无改善 门诊日 天）4.执行情况评估表其他 改善 无改善 出现变异 完成路径实施路径后疗效临床痊愈：大便通畅，质地适中，每日1次。显效：便质地明显改善，排便时间较前缩短23，12天1次有效：便质地明显改善，排便时间较前缩短23，12天1次。无效：大便干结无改善。5.病人满意度评估表本次治疗费用合理 一般 不合理 本病治疗疗程满意 比较满意 不满意 治疗费用合理与否是指过高或过低。治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。本次治疗效果接受本路径情况接受 不完全接受 不接受 对诊疗服务的评价经治医师签名： 记录时间：