血栓知识及溶栓药Word格式.docx

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③血管壁的抗血栓作用;

④血管壁的促血栓作用。

血管的止血功能通过以下环节实现：

①血管内皮细胞的止血与促栓功能;

②血管中层与外层的胶原，即存在于血管基底膜中的胶原（主要是Ⅳ型）及中层外间质中的胶原（主要是Ⅰ及Ⅲ型）在血管受损时暴露，并作用于血小板使其聚集;

③组织因子，即血管受损时血管内皮细胞合成与分泌大量组织因子，可启动凝血机制而参与止血;

④血管收缩，即血管受损后，血管平滑肌通过轴突反射使血管收缩，致受损血管的伤口缩小，血流减慢，有利于血液凝固和止血。

需要提出的是，血管的止血作用必须在血小板、凝血等因素的共同作用下，才能使受损血管处形成止血血栓而停止出血。

（二）血管内皮细胞及其在血栓与止血中的作用

1.结构与基本生理功能血管内皮细胞为单层扁平上皮，覆盖于血管内腔表面，其游离面与血液相接触。

血管内皮细胞被覆于血管壁内表面的机械屏障膜，是维持血液流动状态的重要条件，也是机体重要的代谢和内分泌器官之一。

血管内皮细胞的基本生理功能是防止血管内的血栓形成。

血管内皮细胞可合成、分泌与表达多种抗血栓物质，包括：

①抑制血小板活化的物质，如硫酸乙酰肝素蛋白多糖（heparansulfateproteoglycans，HSPG）、前列环素（prostacyclin，PGI2）、内皮细胞衍生松弛因子（endotheliumderivativerelaxingfactor，EDRF）、13-羟-十八碳二烯酸（13-hydroxy-octadecadienoicacid，13-HODE）、腺苷等;

②抗凝血物质，如内皮细胞蛋白C受体（endothelialproteinCreceptor，EPCR）、血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）、组织因子途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI）等;

③促纤溶物质，如组织型纤溶酶原激活剂（tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）及其受体tPAR、尿激酶型纤溶酶原激活剂（urokinasetypeplasminogenactivator，u-PA）及其受体uPAR、纤溶酶原受体（plasminogenreceptor，PLGR）。

但是，另一方面，血管内皮还有促血栓形成的作用，其可合成和分泌促血栓物质，包括：

①促进血小板活化的物质，如血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）、血小板活化因子（platelet-activatingfactor，PAF）、血栓烷A2（thromboxaneA2，TXA2）等;

②凝血因子，如组织因子（tissuefactor，TF）、因子V以及因子Ⅸ、Ⅹ及其活化形式的受体;

③抗纤溶物质，如纤溶酶原激活剂抑制物-1/2（plasminogenactivatorinhibitor-1/2，PAI-1/2）、凝血酶激活的纤溶抑制物（thrombinactivatablefibrinolysisinbibitor，TAFI）以及缩血管物质内皮素（endothelin，ET）等。

2.血管内皮细胞对止血的调节作用血管内皮细胞在止血过程中起着重要的调节作用。

一个多世纪以前，Virchow（1866年）提出至今仍然适用的血栓形成“三要素”，包括血流异常、可溶性凝血因子的激活及血管壁异常。

从Virchow的血栓形成“三要素”可知，血管壁在血栓形成过程中起着举足轻重的作用。

而血管内皮细胞在血管的改变过程中，发挥了多重作用，包括：

①促进血小板的反应性（plateletreactivity），调节血管张力（vasculartone）;

②提供促凝蛋白（procoagulantprotein）和抗凝蛋白（anticoagulantprotein）合成的场所;

③促进纤维蛋白血栓（fibrinthrombi）溶解。

然而，我们对血管内皮细胞的功能及其多样性的认识仍不够深入。

血管内皮细胞在血栓形成（thrombosis）过程中的作用呈现多样性或异质性（heterogeneity）。

例如，血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）患者的血浆可诱导肾和大脑血管内皮细胞凋亡，狒狒（baboon）患革兰阴性杆菌感染的脓毒血症时，仅仅影响脾血管内皮。

同样，当鼠的血栓调节蛋白（TM）、尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）基因发生突变后，纤维蛋白仅选择性沉积于某些组织;

类似的情况还有纤溶酶原缺陷鼠出现纤维蛋白沉积于多种血管床，但不沉积于大脑、心、肾和骨骼肌。

临床上，特殊的血栓类型与某些止血缺陷（hemostaticdefect）有关，如先天性抗凝血途径缺陷与蛋白C（proteinC，PC）-TM系统和抗凝血酶（antithrombin，AT）的缺陷有关，结果导致多数情况下发生深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT），而不是动脉血栓。

抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome，APS）易发于胎盘的动静脉;

而溶血尿毒症综合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）和TTP易发于肾脏，而不是肝与肺的血管床。

3.血管内皮细胞对血小板功能和血管反应性的调节

（1）前列环素（prostacyclin，PGI2）：

PGI2是血管内皮细胞产生的花生四烯酸代谢产物，是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集的抑制物。

PGI2对血小板的生物效应主要是通过血小板G蛋白介导而引起血小板内的cAMP含量增加，从而抑制血小板的形态改变、血小板的聚集和释放，并抑制vWF、纤维蛋白原和血小板表面特异受体的结合，还可抑制血小板的促凝活性。

（2）一氧化氮（nitricoxide，NO）：

NO也称内皮衍生松弛因子（endothelium-derivedrelaxingfactor，EDRF），在体内主要由血管内皮细胞合成。

合成时，由一氧化氮合酶（nitricoxidesynthase，NOS）在还原型辅酶Ⅱ（nicotinamide-adeninedinucleotidephosphate，NADHP）和氧的存在下催化L-精氨酸（L-arginine）生成NO。

NO对止血生理的主要作用是当血管内皮细胞释放NO入血后，其可与鸟苷酸环化酶结合，使环磷酸鸟嘌呤核苷（cGMP）合成增加，抑制血小板激活、聚集，引起血管扩张。

另外，NO与止血有关的效应可能还有抑制白细胞黏附于内皮细胞表面，抑制平滑肌细胞迁移，减少平滑肌细胞增殖。

（3）CD39：

除PGI2和NO可抑制血小板功能外，内皮细胞的CD39，一种具有ADP/ATP酶活性的胞外酶（ecto-enzyme），也具有抑制血小板功能的作用。

该酶属于E型ATP双磷酸水解酶（ATPdiphosphohydrolase，ATDPase）家族，可水解三磷酸核苷和二磷酸盐。

因此，CD39既可抑制ADP诱导的血小板激活、聚集和释放，也可降解激活血小板所释放的ADP。

研究还表明，CD39缺陷鼠的心、肺血管中纤维蛋白沉积明显。

（4）内皮素-1（endothelin-1，ET-1）：

ET-1是一个由21个氨基酸组成的多肽，主要由血管内皮细胞合成。

其主要作用是可使血管长时间收缩。

当ET-1与平滑肌细胞膜的G蛋白耦联受体结合后，可使细胞质内的Ca2+浓度增加;

激活磷脂酶A2，释放花生四烯酸，形成血栓烷A2（TXA2）及前列腺素。

现已知有3种ET的异构体，即ET-1、ET-2和ET-3。

ET-1主要合成于微血管和大动脉血管内皮细胞，ET-2来自于肾脏和小肠，ET-3来源于大脑及肾上腺皮质等。

4.血管内皮细胞对凝血途径的作用

（1）vWF：

其主要由内皮细胞合成，但表达合成vWF的上皮细胞存在非常明显的异质性。

在特定的器官内，大血管的vWF合成远多于小血管。

vWF对凝血途径的调节主要通过：

①作为分子桥介导血小板与内皮下胶原的黏附反应，这是通过血小板糖蛋白（GP）Ⅰb-Ⅸ（vWF受体）和内皮下胶原成分精氨酸-甘氨酸-天门冬酰胺（Arg-Gly-Asp，RGD）三肽结合;

vWF还能黏附于受刺激的内皮细胞，这一作用是通过上皮细胞表面纤维连接蛋白（αvβ3）和vWF分子上的RGD三肽位点结合而实现的。

②作为分子桥介导血小板与血小板之间的聚集反应，这一作用主要是通过血小板表面存在vWF受体、血小板膜糖蛋白（GP）Ib-Ⅸ、Ⅱb-Ⅲa而实现。

③作为凝血因子Ⅷ的保护性载体，即vWF可保护因子Ⅷ的活性，还能稳定因子Ⅷ的mRNA，促进因子Ⅷ的合成与分泌。

（2）组织因子（TF）：

TF是凝血途径的主要启动子。

虽然在正常情况下血管内皮细胞不表达TF，但当血管壁受损或内皮细胞受刺激时，血管外膜或内皮细胞便大量合成和表达TF。

当TF和血浆中的Ⅶ结合后，可使Ⅶ被激活为Ⅶa，并增加Ⅶ蛋白裂解活性1000倍以上。

在Ca2+存在下，可加速Ⅶa活化因子Ⅹ，同时活化因子Ⅸ。

因子Ⅹa又反馈性地活化因子Ⅶ变成Ⅶa，内皮细胞、因子Ⅷ和Ⅸ可加速这一反馈过程。

多种因素可参与调节内皮细胞合成和表达TF。

凝血酶、细菌内毒素、佛波豆蔻乙脂（phorbolmyristateacetate，PMA）等可增加TF的活性，干扰素γ、血流剪切应力（shearstress）可增加内皮细胞表达TF。

白介素-1（IL-1）、TNF、CIC等均可诱导内皮细胞合成TF。

（3）组织因子途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI）：

以前TFPI亦被称为脂蛋白相关凝血抑制物（lipoprotein-associatedcoagulationinhibitor，LACI），是一种由小血管内皮细胞合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂（serineproteaseinhibitor，SERPINS），其含3个串联Kunitz型抑制区（tandemKunitz-typeinhibitorydomain）。

TFPI的主要功能是调节因子Xa和因子Ⅶa-TF的活性，即TFPI的主要抗凝作用是在Ca2+存在下，与因子Ⅹa、Ⅶa、TF形成一个四联体复合物，从而抑制外源凝血途径。

Ⅹa-ⅦaTFPI-TF复合物的形成可通过两种方式：

其一是Ⅹa-Ⅶa-TF先形成复合物再和TFPI结合，其二是TFPI先与Ⅹa形成复合物，再结合到Ⅶ-TF复合物上。

目前，尚未发现遗传性TFPI缺乏的病例，但在很多疾病或病理过程中TFPI的浓度都有改变，包括：

①手术时TFPI减低，可能与失血有关而不是凝血消耗的结果;

②在无（低）脂蛋白时TFPI减低，高胆固醇血症时增高，增高程度与低密度脂蛋白水平有关。

因为血浆中大部分TFPI与低密度脂蛋白结合;

③大多数肿瘤病人TFPI浓度增高，在晚期或转移时更为明显。

④某些严重感染，如脑膜炎球菌脓毒症、外伤手术后脓毒血症血浆TFPI浓度增高。

DIC时TFPI也可升高或降低，这与AT-Ⅲ及其他抗凝剂的改变不同，后者在DIC时因大量消耗而明显减少。

（4）血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）：

TM是存于内皮细胞表面的一种糖蛋白，其作为一个内源性抗凝系统的成员，与蛋白C（PC）结合成复合物，在阻止体内血栓形成过程中起到了重要作用。

TM对血凝的调控可通过凝血酶激活蛋白C，当TM与凝血酶结合后，可使蛋白C的激活速度较单纯凝血酶快1000倍以上。

这一反应可进一步通过蛋白C与内皮细胞蛋白C受体（endothelialcellproteinCreceptor，EPCR）而增强。

通过凝血酶-TM复合物，无论是蛋白C，还是活化蛋白C（activatedproteinC，APC）与EPCR均有高亲和力。

然后，APC从EPCR上解离，与蛋白S（PS）在内皮细胞或血小板表面结合，并灭活因子Ⅴa和Ⅷa。

TM作为蛋白C的辅因子，对凝血酶有多种作用。

首先，TM作为PC激活的辅因子，对凝血酶有多种作用。

TM作为直接抗凝剂，与凝血酶的结合可阻止凝血酶对凝血蛋白（如纤维蛋白原）的酶解作用和激活作用（如血小板、因子Ⅴ和Ⅷ）;

同时，TM也可抑制凝血酶原激活为凝血酶。

其次，TM分子内的氨基半乳聚糖可加速抗凝血酶（antithrombin，AT-）和蛋白C抑制剂（proteinCinhibitor，PCI）对凝血酶的灭活，减少凝血酶的半衰期。

第三，TM可激活羧基肽酶B前体（procarboxypeptidaseB），亦称为凝血酶激活的纤溶抑制物（thrombinactivatablefibrinolysisinhibitor，TAFI）。

TAFI通过去除纤维蛋白羧基末端的赖氨酸残基（lysineresidues），清除纤溶酶原（plasminogen，PLG）和纤溶酶（plasmin，PL）的结合位点，从而抑制纤溶酶对纤维蛋白的降解作用。

（5）内皮细胞蛋白C受体（endothelialproteinCreceptor，EPCR）：

EPCR主要由大血管内皮细胞表达（肝血窦除外），同时，相同大小动脉的EPCR表达量多于静脉，EPCR的作用主要是与PC或APC有高亲和力结合，进而增加PC被凝血酶-TM复合物激活的量。

动物实验研究表明，虽然用内毒素（endotoxin）注入鼠体内后可使EPCR含量迅速增高，但这种增高为一过性;

同时，虽然EPCR的mRNA增高可达4倍，但无相应EPCR蛋白量的表达增加。

临床研究表明：

脓毒血症或系统性红斑狼疮（systemlupuserythematosus，SLE）患者血中的EPCR含量增加，并完全与APC结合，这种机制可能与DIC和脓毒血症的治疗密切相关。

（6）凝血酶受体（thrombinreceptors）：

凝血酶是血小板最强有力的生理激活剂，凝血酶对血小板的激活在很大程度上需要G蛋白耦联的蛋白酶激活受体（proteaseactivatedreceptors，PARs）的参与和介导。

凝血酶的多重效应还包括对内皮细胞表达血小板激活因子（platelet-activatingfactor，PAF）、E选择素（E-selectin）、白介素-6/8（interleukin-6/8、IL-6/8）及vWF的影响;

对内皮细胞分泌与合成NO、PGI2、生长因子（growthfactors）的精细调控，改变内皮细胞的渗透性和致内皮细胞有丝分裂。

所有上述活动都需要G-蛋白耦联受体（Gprotein-coupledreceptors），也称为蛋白酶激活受体（PARs）的参与。

凝血酶受体就是PARs中的一员。

现有的研究表明，PARs是人和鼠凝血酶信号传导的递质，并主要来自内皮细胞。

5.血管内皮细胞对纤溶系统的作用纤溶系统（fibrinolyticsystem）的基本过程是纤溶酶原在各种激活剂的作用下，转变为有活性的纤溶酶。

纤溶酶在内皮细胞表面将已形成的纤维蛋白或血块中的纤维蛋白溶解。

在纤溶过程中，血管内皮细胞既可合成与分泌纤溶酶原激活物（PA），也可合成纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）;

同时，血管内皮细胞调节纤溶酶原降解纤维蛋白的过程是通过其对PA、PAI和纤溶受体（fibrinolyticreceptor）的合成与分泌来进行。

（1）组织型纤溶酶原激活剂（tissueplasminogenactivator，t-PA）：

t-PA是一个由547个氨基酸组成的单链蛋白，是一种丝氨酸蛋白酶。

血循环中的t-PA主要由上皮细胞合成与分泌，而且，t-PA的表达主要限于少数特殊组织中的小血管内皮，包括大脑、肾、心、肾上腺、主动脉等。

血管内皮细胞合成的t-PA先是单链型，即单链组织型纤溶酶原激活剂（singlechaintissueplasminogenactivator，sctPA），其在少量纤溶酶、组织激肽释放酶、因子Ⅹa的作用下，裂解为双链t-PA（twochaintissueplasminogenactivator，tctPA）。

tctPA对纤溶酶原的激活能力较sctPA强，尤其在上皮细胞表面更是如此。

近来的研究结果表明，纤溶酶原和t-PA聚集结合于EC表面，使纤溶活性增高更为有效。

（2）尿激酶型纤溶酶原激活剂（urokinasetypeplasminogenactivator，u-PA）：

u-PA是一个由411个氨基酸组成的单链糖蛋白，也属丝氨酸蛋白酶。

u-PA主要由肾脏的肾小管上皮和血管内皮细胞合成;

同样其mRNA的表达也主要源于肾脏的肾小管上皮和血管内皮，其次是胸腺。

u-PA也有两种类型，即单链u-PA（singlechainurokinasetypeplasminogenactivator，scuPA）和双链u-PA（twochainurokinasetypeplasminogenactivator，tcuPA）。

u-PA形成后，与t-PA相似，其特点是：

①tcuPA较scuPA对纤溶酶原的激活能力强;

②结合在血管内皮细胞表面的u-PA激活纤溶酶原的能力较游离u-PA强。

（3）尿激酶受体（urokinasereceptor，uPAR）：

尿激酶受体全称应为尿激酶型纤溶酶原激活剂受体（uPAR），该受体通过糖基-磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidylinositol，GPI）固定在内皮细胞上。

该受体与u-PA结合后，可以发挥生物活性，使scuPA变为tcuPA，纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶增加。

uPAR也可与PAI-1和PAI-2结合形成复合物后再与u-PA结合，但这种结合的u-PA则被细胞内吞噬而清除u-PA。

（4）纤溶酶原激活剂抑制物-1（plasminogenactivatorinhibitor-1，PAI-1）：

血管内皮细胞分泌和释放的PAI，主要是PAI-1。

在体内，肝脏上皮和血管内皮是血浆PAI-1的主要来源。

PAI-1的抗纤溶能力强，能与t-PA或u-PA形成复合物，使它们失去活性，其次PAI-1也可抑制凝血酶、因子Ⅺa、Ⅻa、激肽释放酶（kallikrein，K）和APC的活性。

PAI-1还可结合到内皮细胞表面，防止过度纤溶。

需要说明的是，纤溶酶、纤溶酶原、t-PA、u-PA、uPAR都可与内皮细胞结合。

其中纤溶酶原一旦与内皮细胞结合后，它便从天然的谷氨酸形式转变为更易被激活的赖氨酸形式，结合的t-PA也较其游离形式更有效地激活纤溶酶原。

PAI-1也可与血管内皮细胞结合，其作用可能是限制内皮细胞表面无活性纤溶成分的进一步活化。

（5）连接素Ⅱ（annexin）：

其是血管内皮细胞对t-PA和纤溶酶原的辅助受体（co-receptor），可广泛由不同组织内的血管上皮表达，其作用是促进t-PA与纤溶酶原的相互作用。

6.血管内皮细胞与血小板的相互作用血管内皮细胞对血小板的作用同样具有双重性。

一方面，完整的血管内皮细胞为机体提供了一层抗血栓膜，阻止血小板及凝血因子的活化。

在这一过程中，内皮细胞可合成和分泌抗血小板功能的物质包括前已述及的PGI2、CD39，这些物质可保证血小板不黏附于内皮细胞表面。

除此外，下列物质也是抗血小板功能成分。

（1）硫酸乙酰肝素蛋白多糖（heparansulfateproteoglycans，HSPG）：

由血管内皮细胞合成与表达的HSPG主要位于内皮下基底膜和内皮管腔表面。

研究发现HSPG有两种形式，即具抗凝活性的HSPG（占5%）和不具抗凝活性的HSPG（占95%）。

内皮细胞表面的HSPG一方面作为受体调节血液和组织之间的物质交换，另一方面因为硫酸乙酰肝素具有强烈的负电荷，血小板表面也有这种负电荷，因而可阻止血小板黏附到正常的内皮细胞上。

HSPG还能将AT-聚集于内皮细胞表面而构成内皮细胞一个重要的抗凝成分。

（2）腺嘌呤核苷酸：

血小板聚集时会释放出ADP和ATP，其中ADP是一种重要的血小板诱聚剂，而ATP则可扩张血管和对抗ADP的诱聚作用。

活化的血小板均可释放ADP和ATP，内皮细胞同时具有调节ADP和ATP的作用，内皮细胞可迅速分解ADP、ATP成为AMP和腺苷，后者是一种强烈的血小板功能抑制剂。

但这一过程又可被ADP抑制。

（3）13-羟-十八碳二烯酸（13-hydroxy-octadecadienoicacid，13-HODE）：

13-HODE是内皮细胞以亚油酸（linoleicacid）合成的化合物。

它是血小板黏附、聚集和TXA2的强烈抑制剂，同时可诱导PGI2生成。

（4）肾上腺髓质素：

血管内皮细胞中该分子的mRNA呈高水平表达，是肾上腺髓质的20～40倍，因而能合成和分泌大量的肾上腺髓质素。

它通过与血小板膜上的特异受体结合使血小板内cAMP聚积，从而抑制血小板的功能。

然而，当血管受损后，暴露的内皮细胞成分就成为强有力的血小板激活剂。

例如，在动脉剪切应力（arterialshearstress）作用下，血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ复合物特异性地与内皮细胞下成分vWF相互作用，以促进血小板的黏附。

又如，在静脉系统的低切应力的作用下，血小板通过其表达的整合素（integrin）（αⅡbβ3（即GPⅡb-Ⅲa）与纤维蛋白原相互作用，以促进血小板黏附。

除与上述各种成分相互作用而促进和加强血小板黏附与聚集外，血管内皮细胞的基质成分如纤维连接蛋白（fibronectin，FN）、玻璃连接蛋白（vitronectin，VN）、层素（laminin，LN）、凝血酶敏感蛋白（thrombospondin，TSP）等的相互作用也可促进和加强血小板黏附和血液凝固过程。

当血小板黏附于vWF和纤维蛋白原，便可通过血小板的分泌产物ADP和肾上腺素（epinephrine）或靠血管内皮细胞下的基质分子如胶原（collagen）与血小板的表面受体交联而激活血小板。

当凝血酶形成后，纤维蛋白原变为纤维蛋白，便形成稳定的血栓。

综上所述，血管内皮细胞在血栓与止血过程中的作用具有双重性。

一方面，在正常生理情况下，血管内皮细胞有抗血栓的作用;

另一方面