日常护理评估工具123整理文档格式.docx
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肢体能抵抗阻力,但力量比正常弱
5级
正常
270）
-2-
肌张力评定分级
肌 张 力
标 准
软瘫
被活动肢体无反应
低张力
被活动肢体反应减弱
被活动肢体反应正常
轻、中度增高
被活动肢体有阻力反应
重度增高
被活动肢体有持续性阻力反应
孟新科．急危重评分——评价、预测、处理．人民卫生出版社，2008：
217）
-3-
BD真空采血管操作指南（蝶翼针）
采血次序
采血项目
头管颜色采血量检测项目添加剂
黄头管3.5ml生化检验、免疫检验等（分离胶，促凝剂）
蓝头管2.7ml凝血、DIC全套等（3.2%枸椽酸钠抗凝）
紫头管2.0ml血常规、血型、疟原虫等（EDTA-K2抗凝）
绿头管6ml血粘度、血找脂肪滴、细胞免疫等（肝素锂抗凝）
绿头管4ml血氨等（肝素锂抗凝）
黑头管2.4ml血沉（缓冲枸椽酸钠抗凝）
-4-
监测血压（BP）与中心静脉压（CVP）的意义
BP
CVP
血容量与心功能
处 理
↓
血容量严重不足
快速扩容
↑
心功能不全或血容量相对过多
心血管药、利尿药
心功能不全或血容量相对不足
补液试验后用药
血容量相对不足
适当扩容
容量血管过度收缩
血管药
注：
↓表示降低；
↑表示增高CVP正常值：
5~12cmH20
补液试验：
取等渗盐水250ml,于5~10分钟内经静脉注入。
如血压升高而中心静脉压不变，
提示血容量不足；
如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O,则提示心功能不全。
吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学（第五版）．人民卫生出版社，1992：
171）
-5-
补液公式计算
种类（L）
公式
补等渗盐水量
补液量（L）=
×
体重（kg）×
0.02
生理盐水补液量（L）=正常血钠浓度（142mmol/L）×
体重减轻量（kg）/每升生理盐水NaCL含量（154mmol/L）
补液量（L）=体重（kg）×
0.2×
（正常血钠浓度-实际血钠浓度）/每升生理盐水NaCL含量（154mmol/L）
补低渗盐水量（钠盐量）
补钠量（mmol）=（正常血钠浓度（mmol/l）-实际血钠浓度（mmol/l）×
0.6（女性为0.5）
补高渗盐水量
补液量（ml）=（血钠测得值（mmol/l）-血钠正常值（mmol/l）×
每日补水量（ml） = 体重（kg）×
K×
（实际血清钠-142）+1500（K系数男4，女3，婴儿5）
吴在德，吴肇汉．外科学（第七版）．人民卫生出版社，2008：
14~17．）
-6-
烧伤面积估算（新九分法）
部位
占体表面积%
占儿童体表%
头颈
发部
9
9+（12-年龄）
面部
颈部
双上肢
双上臂
7
92
双前臂
双手
躯干
躯干前
13
93
躯干后
会阴
双下肢
双臀
5*
95+1
95+1-（12-年龄）
双下腿
21
双小腿
双足
7*
*成年女性的臀部和双足部各占6%
吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.人民卫生出版社,2008:
179.）
-7-
烧伤深度（四度五分法）
分度
烧伤深度
局部表现
预后
I度
伤及表皮
皮温高、红肿，疼痛和烧灼感
3-5痊愈
浅II
伤及真皮浅层
皮温高、红肿，剧痛，水泡大、创底红润、潮、湿
2周痊愈
深II
伤及真皮深层
皮温低、感觉迟钝，水泡小、平，创底微湿或红白相间，肿胀明显
3-4周好转，留瘢痕
III度
伤及皮肤全层、皮下脂肪
皮温低、感觉消失，创底苍白或焦痂形成，树枝状栓塞血管
愈合缓慢，需植皮，瘢痕、畸形
IV度
伤及肌肉、骨骼、脏器
皮温低、疼痛消失、焦痂形成，干瘪，树枝状栓塞血管
愈合缓慢，需截肢（指）或皮瓣修复
吴在德.外科学（第七版）.人民卫生出版社,2008:
179-181.）
-8-
II度、III度烧伤补液量
第一个24小时内
成人
儿童
婴儿
第二个24小时内
每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）（ml）
1.5-2.0
2.0
第一个24小时的1/2
晶体液：
胶体液
中、重度2：
同左
特重1：
基础需水量（5%GS）（ml）
2000
700-100/kg
100-150/kg
（参考：
183-184.）
-9-
不同酸碱失衡类型的血气改变
类 型
PH
PaCO2
HCO3-
BE
呼吸性酸中毒
（稍↑）
呼吸性酸中毒代偿
呼吸性碱中毒
（稍↓）
呼吸性碱中毒代偿
代谢性酸中毒
代谢性酸中毒代偿
代谢性碱中毒
代谢性碱中毒代偿
呼酸合并代酸
↓↓
↑/正常/↓
呼碱合并代碱
↑↑
↓/正常/↑
呼酸合并代碱
呼碱合并代酸
酸碱平衡的判断：
二大规律、三大推论
第一大规律：
HCO3-、PaCO2同向代偿。
第二大规律：
原发失衡的变化>
代偿变化
推论1：
HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡；
推论2：
超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡。
推论3：
原发失衡的变化决定PH偏向（PH=7.40为基准）。
陈文彬，潘祥林，诊断学（第7版）．人民卫生出版社，2008：
544~545.）
-10-
估计急性失血量的4项指标
项 目
指 标
失 血 量 （ML）
脉率（次/分）
90~100
500±
100~120
500~1000
>
120
1000
收缩压（mmHg）
80~90
60~80
<
60
红细胞比积（%）
30~40
30
CVP（cmH2O）
174．）
-11-
血压水平的定义和分类（WHO/ISH,1999年）
类型
收缩压（mmhg）舒张压（mmhg）
理想血压
120和〈80
正常血压
130和〈85
正常高值
130~139或85~89
1级高血压（轻度）
140~159或90~99
亚组：
临界高血压
140~149或90~94
2级高血压（中度）
160~179或100~109
3级高血压（重度）
≥180或≥110
单纯收缩期高血压
≥140和〈90
临界收缩期高血压
140~149和〈90
当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
-12-
高血压病人心血管危险分层标准
其他危险因素和病史
血压水平（mmHg）
1级2级3级
收缩压140~159或160~179或≥180或
舒张压90~99100~109≥110
I．无其他危险因素
低危
中危
高危
II．1~2个危险因素
极高危
III．3个及以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者
Ⅳ．并存临床情况
尤黎明，吴瑛．内科护理学（第4版）．人民卫生出版社，2008：
165）
-13-
心功能不全分级
功 能 状 态
客 观 评 价
Ⅰ级
患者有心脏病，但体力活动不受限制。
日常活动不引起过度的疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛
A级
无任何心血管疾病的客观依据
Ⅱ级
患者有心脏病，体力活动轻度受限。
休息时无症状，日常活动即可引起疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛
B级
有轻度心血管疾病的客观依据
Ⅲ级
患者有心脏病，体力活动明显受限。
休息时无症状，轻于日常的活动即可引起疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛
C级
有中度心血管疾病的客观依据
Ⅳ级
患者有心脏病，不能从事任何体力活动。
休息时亦有充血性心力衰竭症状，任何体力活动后加重
D级
有重度心血管疾病的客观依据
1928年美国纽约心脏病学会NYHA心功能分级法（AHA标准委员会1994年修订）
张健，华琦．心力衰竭的诊断与治疗．人民卫生出版社，2009：
127．）
-14-
心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）
分期
特点
A期
有发生心力衰竭的高危险因素但无心脏结构异常或心衰表现
B期
有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现
C期
目前或即往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类
D期
即难治性终末期心力衰竭。
尽管采用了优化的药物治疗，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状（包括明显的疲劳感），不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗
-15-
常见微泵药物用量计算
1、常用血管活性药物的计算方法和剂量表
药 名
浓度配制（mg/50ml）
数字显示（ml/h）
输入剂量ug/（kg/min）
多巴胺
多巴酚丁胺
1.0
硝普钠
硝酸甘油
0.3
0.1
肾上腺素
去甲肾上腺素
异丙肾上腺素
0.03
0.01
2.高浓度钾:
30‰KCL：
50ml=10%KCL15ml+NS35ml,经深静脉置管微泵入注，速度≤50ml/h。
20‰KCL：
50ml=10%KCL10ml+NS40ml,经深静脉置管微泵注入,速度≤50ml/h。
-16-
3．抗心律失常药：
利多卡因：
取利多卡因500mg+NS25ml化成50ml（1ml=10mg）,6ml/h=1mg/min
可达龙（胺碘酮）：
取300mg可达龙+NS44ml,化成50ml，首剂150mg快推，维持≤6ml/h（36mg/h）
4．胰岛素：
普通胰岛素1ml（40U）+NS39ml化成40ml。
（1ml/h=1Uh）。
5．镇静药：
一般使药物化至：
1ml=1mg
力月西：
50mg+0.9%NS40ml
安定：
50mg+5%GS40ml
临床经验用药）
-17-
临床常见类型乙肝三系五项指标结果的意义
HBSAg
抗-HBS
HBeAg
抗-HBe
抗-HBc
临 床 意 义
-
过去和现在均未感染HBV
+
曾感染HBV，急性感染恢复期
同上
HBV感染已康复
既往感染，急性HBV感染恢复期
急性HBV感染，慢性HBSAg携带者
急性HBV感染，趋向恢复
急性或慢性乙肝，传染性强（大三阳）
陈文彬，潘祥林．诊断学（第7版）。
人民卫生出版社，2008：
454.）
-18-
贫血的实验诊断标准
性别
HB
RBC
HCT
男
120g/L
4.5×
1012/L
0.42
女
110g/L
4.0×
0.37
妊娠期女性
100g/L
3.5×
0.30
贫血严重度的划分标准
贫血的严重度
血红蛋白浓度
临床表现
轻度
90g/L
症状轻微
中度
60~90g/L
活动后感心悸气促
重度
30~59g/L
静息状态下仍感心悸气促
极重度
30g/L
常并发贫血性心脏病
312）
-19-
Child-Pugh分级
项目
异常程度得分
123
血清胆红素（umol/L）
34.2
34.2～51.3
51.3
血浆清蛋白（g/L）
35
28～35
28
凝血酶原延长时间（s）
1~3
4~6
（凝血酶原比率%）
（30）
（30~50）
（<
30）
腹水
少量，易控制
中等量，难控制
肝性脑病
中度以上
总分5~6分者肝功能良好（A级），7~9分者中等（B级），10分以上肝功能差（C级）
吴在德，吴肇汉．外科学（第7版）．人民卫生出版社，2008：
528）
-20-
水肿分度
分度
仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷、平复较快
全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢
全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。
此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿
陈文彬，潘祥林．诊断学（第7版）．人民卫生出版社，2008：
87）
-21-
止痛治疗三阶梯疗法
阶梯
治疗药物
轻度疼痛
非阿片类止痛药±
辅助药物
中度疼痛
弱阿片类±
重度疼痛
强阿片类±
75）
疼痛数字评分法（NumericalRatingScale,NRS）
也称痛尺，用数字代替文字表示疼痛的程度，在一条直线上分段，将疼痛程度用0到10这11个数字表示，0表示无痛，10表示剧痛，请病人自己评分。
适用于疼痛治疗前后效果测定对比。
012345678910
|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|______|
无痛剧痛
-22-
疼痛视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale,VAS）
用一条10cm的直线，不作任何划分，仅在直线的两端分别注明不痛和剧痛，病人根据自己感受到的疼痛程度，在直线上的某一点表达出来，护士根据划线位置判定。
用直尺测量从起点到该确定点的距离测量值便是疼痛强度。
|----------------------------------------------------------|
无痛：
轻度疼痛：
平均值2.57±
1.04；
中度疼痛：
平均值5.18±
1.41；
重度疼痛：
平均值：
8.41±
1.35
姜爱丽．新编护理学基础．人民卫生出版社，2008：
255）
面部表情分级评分法（FaceRatingScale,FRS）
使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。
评估方法简单、直观、形象，易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。
-23-
坠床/跌倒危险因素评分
危 险 因 子
分数
最近1年曾有不明原因跌倒经历（有频繁跌倒经历的评4分，列为高危）
意识障碍（烦燥、谵妄的评4分，列为高危）
活动障碍、偏瘫
体能虚弱（生活能部分自理,白天过半时间卧床）
头晕、眩晕、体位性低血压
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）
（双盲评4分,列为高危）
服用影响意识和活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、搞癫痫剂、麻醉止痛剂）
年龄≥65岁（年龄≥80岁评4分，列为高危）
住院中无家人和其他人员陪伴
护理部）
-24-
压疮危险因素BradenScale评分简表
1分
2分
3分
4分
感知
完全受限
非常受限
轻度受限
未受限
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动方式
卧床不起
局限于椅
偶尔步行
经常步行
活动能力
严重受限
不受限
营养
重度营养摄入不足
营养摄入适当
营养摄入良好
摩擦力和剪切力
已成为问题
有潜在问题
无明显问题
-25-
2007NPUAP压疮新分期
压疮的分期及表现
分期
临 床 表 现
可疑的深部组织损伤
1、局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
2、厚璧水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
3、足跟部是常见发生的部位。
4、伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
需要谨慎处理
Ⅰ期
1、在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。
2、与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
3、此期表示处于“危险状态”。
Ⅱ期
1、真皮部分缺失。
表现浅的开放性溃疡；
伴有粉红色的伤口床；
也可表现一个完整的或破裂的血清性水疱。
2、无腐肉或淤伤。
Ⅲ期
全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。
可有腐肉存在。
但组织缺失的深度不明确。
Ⅳ期
1、全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；
常有潜行或窦道。
2、有可能造成骨髓炎；
可以直接看见或触及骨头/肌腱。
不可分期
1、全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附者。
2、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。
3、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
-26-
静脉炎分级标准
--美国静脉输液护理学会（INS）2000版
分级
描 述
没有症状
输液部位发红，伴或不伴疼痛
输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿
输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，静脉有条索状改变，可触摸到硬结
输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，可触摸到条索状的静脉>
1英寸，有脓液渗出
-27-
药液渗出临床表现与分级
级别
皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛
皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5~15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛
皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感
皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀、水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出
王建荣，蔡虻，呼滨．输液治疗护理实践指南与实施细则．人民军医出版社，2009：
123．）
-28-
基本饮食
适用范围
饮食原则
用法
普通饮食
病情较轻或疾病恢复期、无饮食限制、消化吸收功能正常、体温正常者
易消化、无刺激性食物；
保证能量充足、营养素齐全、比例恰当，食物美观可口；
限制油煎、坚硬、胀气食物及强刺激调味品
每日3餐，总热能为9.20~10.88MJ/d（2200~2600kcal/d）,蛋白质70~90g/d
软质饮食
咀嚼困难、胃肠功能紊乱、老人及幼儿、术后恢复期的患者
同上，以软、烂、无刺激性、易消化食物为主，如面条、馒头、菜、肉切碎、煮烂
每日3~4餐，总热能为9.20~10.04MJ/d（2200~2400kcal/d）,蛋白质约60~80g/d
半流质饮食
发热、咀嚼与吞咽困难、口腔和胃肠道疾患及术后患者
少食多餐，主食定量；
无刺激、容易咀嚼和吞咽；
营养素齐全，膳食纤维含量少；
食物呈半流体状，如米粥、面条、馄饨、肉末、菜末、豆腐等
每日5餐，主食≤300g/d,总热能为7.53MJ/d（1800kcal/d）左右，蛋白质约50~70g/d
流质饮食
高热、口腔疾病、急性感染、大手术后、吞咽困难、急性胃肠道疾病、重症的患者
易吞咽和消化，食物呈液体样，如牛奶、豆浆、米汤、菜汁、果汁等；
注意甜咸相间；
因所含热量及营养素不足，故只能短期使用
每日6~7餐，每餐液体量为200~250ml,总热
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