糖尿病患者个案管理评估及记录表Word下载.docx
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，年龄：
，住院号：
，职业：
文化程度：
，联系电话，联系地址：
，确诊糖尿病时间：
年月，糖尿病分型：
□1型，□2型，□，□，□妊娠糖尿病，□其他
糖尿病家族史：
□否，□是：
关系；
身高（）,体重（），
（2）I,腰围（）,臀围（），腰围/臀围,
二、慢性并发症或伴发病：
□高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神经病变，□糖尿病足，□牙周病，□皮肤感染，其他。
三、急性并发症：
糖尿病酮症（或酸中毒）：
□否□是，高渗性昏迷：
□否□是，乳酸性酸中毒：
□否□是
四、低血糖评估：
发作频次：
，最低血糖值：
，通常发作时间，
处理：
进食食物：
，份量，复测血糖：
□否，□是
五、入院前治疗情况：
1.是否了解过相关糖尿病知识：
□否，□是，如
2.平时就诊情况：
□1-2次/月，□1次/3月，□更长时间，
3.用药情况：
□长期遵医嘱用药，□用药间中用药，□自行购买药物服用；
（1）口服降药物：
名称：
，正确时间：
□否，□是，正确方法：
□否，□是,了解药物主要作用：
□否，□是，副作用：
（2）注射胰岛素评估：
胰岛素名称：
，正确注射时间：
□否，□是，
正确注射部位：
□否，□是，正确部位轮换：
□否，□是，正确注射深度：
□否，□是，捏皮注射方法：
□否，□是，足够停留时间：
□否，□是，混悬液摇匀：
□否，□是，自检注射部位：
皮下结节：
□否，□是，脂肪萎缩或增生：
□否，□是，针头使用次数次，其它：
（3）降压药：
，（5）调脂药：
，
4.饮食：
每天餐，定时定量：
□否，□是，食物选择合理：
□否，□是，食物搭配合理：
甜食：
□否、□是，外出就餐：
□经常□偶尔□很少，其他：
存在饮食误区：
具体饮食情况
早餐
午餐
晚餐
主食（谷薯类）
（两）
鱼、肉类
（两）
蛋（只）、奶类（）
青菜（两）
水果
（份量、时间）
零食或加餐（坚果类，饼干或面包）（份量、时间）
5.运动：
每周运动次数（□3次或3次以上，□3次以下），每次运动时间（□30分钟以上，□少于30分钟）；
6.血糖监测：
门诊测血糖（次/周；
或次/月），□自我监测血糖：
次/天；
次/周；
次/月；
血糖记录：
□否，□是，血糖控制情况：
空腹血糖，餐后血糖
糖化血红蛋白%，
7.定期慢性并发症筛查：
眼底检查：
□否，□是（次/年），心脏检查：
□否，□是（次/年），尿蛋白检查：
□否，□是（次/年），足病筛查：
□否，□是（次/年），血管多普勒：
□否，□是（次/年）
血压监测：
□否，□是（次/），血脂监测：
□否，□是（次/年）。
六、住院评估:
1.入院原因：
2.生命体征：
体温℃脉搏次/分，呼吸次/分，血压，
3.症状与体征：
4.用药医嘱：
（1）口服降糖药：
，
（2）胰岛素：
□胰岛素笔注射、□胰岛素泵
（4）调脂药：
5.饮食医嘱：
每天总热卡千卡，胃纳：
□正常，□差，活动情况：
□卧床，□活动自如
6.检验结果
生化：
空腹血糖，餐后2H血糖，糖化血红蛋白%,
空腹胰岛素，空腹C肽，餐后2H胰岛素，餐后2HC肽，
，，，，
24H尿蛋白定量24h，尿白蛋白：
，白蛋白/血肌酐，
，，血常规：
×
109/，中性粒胞L，，
7.检查结果：
心电图，
心脏B超：
眼底检查情况：
肾：
，神经肌电图：
，血管病变（多普勒），
8.足部评估：
（1）外观：
皮肤色泽：
□正常□暗红，奇形：
□否，□是，干裂：
□否□是，灰趾甲：
（2）自觉足部症状：
□疼痛，□麻木，□针刺感，□其它；
（3）足背动脉搏动：
□好，□减弱，□缺失
（4）足部护理：
每天足部检查□否，□是，每天足部清洁:
□否，□是。
（5）足部神经感觉阈值结果：
（6）检查结果:
9.心理健康状况：
10.家庭、社会支持状况：
11.嗜好：
抽烟：
□否、□是，喝酒：
□否、□是，
12.床边血糖监测结果（）
日期
凌晨3
早餐前
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
睡前
记录者：
记录日期：
糖尿病患者个案管理记录表
（1）
床号姓名：
性别：
年龄：
住院号：
：
诊断指导老师：
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