临床诊疗指南Word格式文档下载.docx
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第二章癫痫的诊断
第一节癫痫的定义
第二节癫痫的分类
第三节癫痫的诊断原则和方法
第四节癫痫的鉴别诊断
第五节癫痫的病因诊断
第六节癫痫诊断中应注意的一些问题
第三章癫痫的药物治疗
第一节现状和总体评估
第二节抗癫痫药物介绍
第三节癫痫的药物治疗
第四节循证依据和推荐等级
第四章癫痫的外科治疗
第一节开展癫痫外科治疗的条件要求与建议
第二节癫痫外科的手术适应证
第三节癫痫外科的术前综合评估
第四节癫痫外科的手术方式选择及相关问题
第五节癫痫外科手术后的综合治疗与评估
第五章脑电图的应用和结果判定
第一节脑电图在癫痫领域中的应用
第二节脑电图设备和技术的要求
第三节脑电图的导联设置
第四节脑电图描记程序
第五节脑电图的分析
第六节癫痫样放电与癫痫发作和癫痫综合症
第七节脑电图判读标准
第八节新生儿脑电图特征的描述
第六章癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略
第一节癫痫持续状态
第二节儿童癫痫的特点
第三节女性与癫痫
第四节老年人与癫痫
第五节癫痫患者的认知障碍
第六节癫痫患者的精神行为障碍
第七章癫痫的预后
第一节首次发作后复发的危险性
第一节治疗对预后的影响
第二节癫痫综合征的预后
第八章癫痫伴随的社会心理问题
第一节心理评估
第二节癫痫患者生活质量的概述
第三节癫痫患者的学习、就业建议
第三节癫痫患者日常生活的健康指导
第四节癫痫患者的随访
第六节癫痫患者的护理
第九章中国传统医学对癫痫的认识和治疗原则（供参阅）
附录
1.癫痫发作的分类方案（ILAE，1981年）
2.癫痫和癫痫综合征的分类（ILAE分类和名词委员会推荐，1989年）
3.癫痫发作类型和反射性发作的诱发性刺激（ILAE-Engel,2001）
4.癫痫发作和癫痫诊断方案的建议（2001，Engel）
5.描述发作症状的术语（ILAE，2001）
第一节指南编写的背景
现代医学已经证实，癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。
癫痫在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病，但以儿童和青少年发病率较高。
近年来随着我国人口老龄化，脑血管病、痴呆和神经系统退行性疾病的发病率增加，老年人群中癫痫发病率已出现上升的趋势。
据世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）估计，全球大约有五千万癫痫患者。
国内流行病学资料显示，我国癫痫“终生患病率”在4‰到7‰之间。
近年来，国内外学者更重视活动性癫痫的患病率，即在最近某段时间（1年或2年）内仍有发作的癫痫病例数与同期平均人口之比。
我国活动性癫痫患病率为4.6‰，年发病率在30/10万左右。
据此估算，我国约有600万左右的活动性癫痫患者，同时每年有40万左右新发癫痫患者。
癫痫是神经内科最常见的疾病之一。
癫痫患者的死亡危险性为一般人群的2-3倍。
癫痫对于个人、家庭和社会带来严重的负面影响。
目前社会上存在对癫痫病的误解和对癫痫患者的歧视，因而被确诊为癫痫可使患者及其家属产生较严重的心理障碍。
癫痫发作给患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，严重影响患者和家庭的生活质量；
长期服用抗癫痫药物及其它诊治费用给家庭带来沉重的经济负担；
同时，癫痫患者的保健、教育、就业、婚姻生育等问题，也是患者及其亲属和社会多部门关注的问题。
因此，癫痫不仅仅是医疗问题，也是重要的公共卫生和社会问题。
ＷＨＯ已将癫痫列为重点防治的神经、精神疾病之一。
各国临床研究表明，新诊断的癫痫病人，如果接受规范、合理的抗癫痫药物治疗，70％～80％患者的发作是可以控制的，其中60％～70％的病人经2～5年的治疗可以停药。
然而在发展中国家，由于人们对癫痫缺乏正确认识以及医疗资源匮乏，大多数癫痫患者得不到合理有效的治疗，存在很大的“治疗缺口”。
我国活动性癫痫患者的治疗缺口达63%。
据此估算我国大约有400万左右活动性癫痫患者没有得到合理的治疗。
在服用抗癫痫药物的患者中，仍有部分患者存在诊断不明确或治疗不规范的现象。
这与多种因素有关：
（1）患者或家属对癫痫缺乏必要的科学知识，常认为癫痫是治不好的病，对医疗缺乏信心，容易听信传言，导致就医盲目流动、“有病乱投医”；
（2）过于担心抗癫痫西药的副作用，盲目轻信民间流传的未经国家批准验证的“自制中药”或“偏方”、“秘方”甚至迷信活动；
（3）患者服药依从性差，随意停药、减量或换药；
（4）国内医疗资源配置欠合理，神经科医师特别是癫痫专业医师数量不足。
部分非专科医生对癫痫的诊断、分类不准确，治疗不规范，选药不恰当。
例如将部分性发作诊断为全面性发作，不认识癫痫综合征，将非癫痫性发作诊断为癫痫，盲目地使用多药治疗；
（5）有些地区游医、庸医误导患者的治疗，用不正常的手段赚取患者的钱财，结果不仅贻误患者的病情，而且给患者和家庭在经济和心理上带来沉重的负担。
癫痫是一种致残率高、病程长和以临床反复发作为特点、严重威胁患者身心健康的疾病，癫痫的确诊和发作类型的准确判断是正确治疗、合理用药以及预后判断的先决条件。
发达国家早在20世纪80年代就建立了实用、方便、操作性强的国家癫痫临床诊疗指南，其中有代表性的有国际抗癫痫联盟（ILAE）指南，美国AmericanAcademyofNeurology（AAN）和AmericanEpilepsySociety（AES）指南、苏格兰ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork（SIGN）指南、英国NationalInstituteforClinicalExcellence.ClinicalGuideline（NICE）指南、欧洲癫痫白皮书等。
制定指南的基础除循证医学的发展外，是在人类长期临床实践和大量病例积累及专家共识的基础上制定的。
其目的是规范癫痫的诊断和治疗管理，使病人在基层、社区即可及时得到正规救治，提高癫痫诊疗水平，推进人民健康事业的发展。
我国目前处于经济快速发展阶段和经济转轨期，医疗保险、就业等社会保障体系还不十分完善，目前在癫痫诊疗实践中存在着许多不足和不规范之处。
在这种情况下，借鉴国外已有的、较成熟的指南，结合我国国情，制定我国癫痫临床诊疗指南，规范癫痫的诊疗程序和管理，是我国癫痫临床工作者刻不容缓的使命。
因此，中国抗癫痫协会组织国内相关专家编制了这本指南。
它的编写和使用，将对规范临床医生对癫痫的诊疗行为、提高癫痫预防、控制和管理水平起到积极的推动作用。
一.目的
癫痫诊疗指南是指导癫痫诊断和治疗的基本原则、依据和规范化操作程序，提出癫痫的诊断标准、治疗原则和具体方法以及预防发作和并发症的措施等。
主要针对各级医疗单位的医务工作者，包括癫痫专科医生、神经内外科医生、儿科及妇产科医生、全科医生，及相关护理人员，使他们能够方便、快捷地查询癫痫诊疗中的相关信息，帮助提高对癫痫的诊断效率和准确性。
同时也是一本有针对性的教学资料，用于指导进行癫痫的规范化诊断、治疗。
二.应用注意事项
（一）．指南中制定的临床诊疗标准并不是一成不变的，其内容或标准是基于大量的临床案例资料总结和专家共识。
在指南使用过程中，要不断对其相关理论知识、操作技术及护理规范等进行提炼和总结，形成更为合理和更为科学的操作模式。
因此，指南亦需要不断地修订和完善。
（二）．指南中的内容和主要注意事项仅仅是用来指导临床工作的概括性或综合性标准，单纯依据指南中的内容和标准并不能保证每一个具体的临床病例都能获得诊疗的成功，更不能简单认为指南中的内容已经囊括了癫痫临床操作中的所有规范而轻易地排斥其他一些适合某一个体的方法。
（三）．在判断某一特定医疗程序和治疗计划正确与否时，所有的结论首先必须是建立在个体患者的具体病情、临床症状和治疗特点的基础之上，而不能简单的依据指南中的相关内容来做出判断或评价。
在判断或评价中如果发现一些明显与指南中的标准或内容相违背的临床事件时，则应及时在病历上加以说明，并注明对此事件所采取的相关措施。
一．癫痫发作（epilepticseizure）癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象。
其特征是突然和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同而有多种多样的表现，可以是运动、感觉、精神或自主神经的，伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。
对临床上确实无症状而仅在脑电图（EEG）上出现异常放电者，不称之为癫痫发作。
因为癫痫是脑的疾患，身体其他部位的神经元（如三叉神经节神经元或脊髓前角神经元）异常和过度放电不属于癫痫发作。
二．癫痫（epilepsy）2005年国际抗癫痫联盟（ILAE）对癫痫的定义作了修订，其推荐的定义为：
癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。
诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作。
然而，迄今为止，国内学界的共识为，反复出现的癫痫发作方可诊断癫痫。
仅有一次发作不诊断为癫痫。
因此，正确理解ILAE的癫痫定义，对癫痫诊断具有重要意义。
ILAE新的癫痫定义具有三个要素：
●至少一次癫痫发作：
至少有一次无固定诱因的癫痫发作是诊断癫痫的基本条件，单次或者单簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性的功能障碍，诊断必须谨慎。
●能够增加将来出现发作可能性的脑部持久性改变：
即具有反复癫痫发作的倾向，癫痫是慢性疾病，存在脑内慢性的功能障碍，这种脑功能障碍的表现是可能出现反复癫痫发作的基础。
●相伴随的状态：
慢性脑功能障碍是癫痫的发病基础，除了会造成反复的癫痫发作以外，还会对脑的其他功能产生不良影响，同时长期的癫痫发作也会对病人的躯体、认知、精神心理和社会功能等诸多方面产生不良影响。
同时具备以上三个要素即可诊断癫痫。
重要的是，如何在临床实践中正确掌握三个要素的本质和内涵。
三．结合对癫痫新定义的理解，我们认为：
癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致的综合征。
以反复、发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。
由于异常放电神经元的位置不同，放电扩展的范围不同，病人的发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。
每次发作称为癫痫发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。
这些易感性包括有明确的癫痫家族史,发作间期脑电图有明确的痫样放电,有确切而不能根除的癫痫病因存在等。
在癫痫中，由特定症状和体征组成的，特定的癫痫现象称为癫痫综合征。
癫痫的后果对患者心理、认知及社会因素都有明显的影响。
目前世界上普遍应用的是国际抗癫痫联盟（ILAE）在1981年提出的癫痫发作分类方案，在我国也已经普及并应用至今（附录1）。
近年来，随着对癫痫基础和临床研究的不断深入，对癫痫发作和癫痫的认识有了很大的提高。
1989年，ILAE分类和名词委员会推荐了癫痫和癫痫综合征的分类（附录2），2001年ILAE及美国Engel医生提出了癫痫发作类型和反射性发作的诱发性刺激（附录3）及“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”（附录4）。
新方案虽然总结了近年癫痫学研究的进展，更为全面和完整，但是否适用于临床，还需在实践中验证。
一、癫痫发作的分类
癫痫发作的分类主要是根据发作的临床表现及脑电图（EEG）改变，原则采用了二分法，即发作起始症状及EEG改变提示“大脑半球某部分神经元首先受累”的发作则称为部分性/局灶性发作；
反之，如果提示“双侧大脑半球同时受累”的发作则称为全面性发作。
此外，由于资料不充足或不完整而不能分类，或在目前分类标准中无法归类的发作（如新生儿发作）划归为不能分类的发作。
（一）常见的癫痫发作类型及诊断要点
1．全面性发作（generalizedseizures）：
发作最初的临床症状表明在发作开始时即有双侧半球受累，往往伴有意识障碍。
运动性症状是双侧性的。
发作期EEG最初为双侧半球广泛性放电。
（1）强直-阵挛性发作（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）：
意识丧失、双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动是全身强直-阵挛性发作的主要临床特征。
可由部分性发作演变而来，也可一起病即表现为全身强直-阵挛发作。
早期出现意识丧失，跌倒。
随后的发作分为三期：
强直期：
表现为全身骨髂肌持续性收缩：
眼肌收缩出现眼睑上牵、眼球上翻或凝视；
咀咬肌收缩出现口强张，随后猛烈闭合，可咬伤舌尖；
喉肌和呼吸肌强直性收缩致患者尖叫一声；
颈部和躯干肌肉的强直性收缩使颈和躯干先屈曲，后反张：
上肢由上举后旋转为内收前旋，下肢先屈曲后猛烈伸直，持续10~20秒后进入阵挛期；
阵挛期：
患者从强直转成阵挛，每次阵挛后都有一短暂间歇，阵挛频率逐渐变慢，间歇期延长，在一次剧烈阵挛后，发作停止，进入发作后期。
以上两期均伴有呼吸停止、血压升高、瞳孔扩大、唾液和其它分沁物增多；
发作后期：
此期尚有短暂阵挛，可引起牙关紧闭和大小便失禁。
呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐至正常。
肌张力松弛，意识逐渐恢复。
从发作到意识恢复约历5~15分钟。
醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意识模糊，此时强行约束患者可能发生伤人和自伤。
（2）失神发作（absenceseizure）：
分为典型失神和不典型失神
典型失神表现为动作中止，凝视，叫之不应，不伴有或伴有轻微的运动症状，发作开始和结束均突然。
通常持续5-20秒，罕见超过1分钟者。
发作时EEG呈规律性双侧同步3Hz的棘慢波综合爆发。
主要见于儿童失神癫痫和青少年失神癫痫。
不典型失神表现为意识障碍发生与结束均较缓慢，可伴有轻度的运动症状，发作时EEG可以表现为慢的棘慢波综合节律。
主要见于Lennox-Gastaut综合征，也可见于其他多种儿童癫痫综合征
（3）强直发作（tonicseizure）：
表现为发作性全身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩,肌肉僵直，躯体伸展背屈或者前屈。
常持续数秒至数十秒，但是一般不超过1分钟。
发作时EEG显示双侧的低波幅快活动或高波幅棘波节律爆发。
强直发作主要见于Lennox-Gastaut综合征。
（4）阵挛发作（clonicseizure）：
主动肌间歇性收缩叫阵挛,导致肢体有节律性的抽动。
发作期EEG为快波活动或者棘慢/多棘慢波综合节律。
（5）肌阵挛发作（myoclonicseizure）：
表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群，常成簇发生。
发作期典型的EEG表现为爆发性出现的全面性多棘慢波综合。
肌阵挛包括生理性肌阵挛和病理性肌阵挛，但并不是所有的肌阵挛都是癫痫发作。
只有同时伴EEG癫痫样放电的肌阵挛才为癫痫发作。
肌阵挛发作既可见于一些预后较好的特发性癫痫患者（如婴儿良性肌阵挛性癫痫、青少年肌阵挛性癫痫），也可见于一些预后较差的、有弥漫性脑损害的癫痫综合征（如早期肌阵挛性脑病、婴儿严重肌阵挛性癫痫、Lennox-Gastaut综合征等）。
（6）痉挛（spasm）：
表现为突然、短暂的躯干肌和双侧肢体的强直性屈性或者伸展性收缩，多表现为发作性点头，偶有发作性后仰。
其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，常成簇发作。
常见于婴儿痉挛，其他婴儿综合征有时也可见到。
（7）失张力发作（atonicseizure）：
是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失，导致不能维持原有的姿势，出现跌倒、肢体下坠等表现，发作时间相对短，持续数秒至10余秒多见，发作持续时间短者多不伴有明显的意识障碍，EEG表现为全面性爆发出现的多棘慢波节律、低波幅电活动或者电抑制。
失张力发作可见于Lennox-Gastaut综合征、Doose综合征（肌阵挛－站立不能性癫痫）等癫痫性脑病。
但也有某些患者仅有失张力发作，其病因不明。
2．部分性发作（partialseizures）：
发作的临床和EEG改变提示异常电活动起源于一侧大脑半球的局部区域。
根据发作时有无意识的改变而分为简单部分性发作（无意识障碍）和复杂部分性发作（有意识障碍），二者都可以继发全面性发作。
（1）简单部分性发作（simplepartialseizure,SPS）：
又称为单纯部分性发作，发作时无意识障碍。
EEG可以在相应皮质代表区记录到局灶性异常放电，但头皮电极不一定能记录到。
根据放电起源和累及的部位不同，简单部分性发作可表现为运动性、感觉性、自主神经性和精神性发作四类，后两者较少单独出现，常发展为复杂部分性发作。
●运动性发作：
一般累及身体的某一部位，相对局限或伴有不同程度的扩展。
其性质可为阳性症状，如强直性或阵挛性；
也可为阴性症状，如最常见的语言中断。
主要发作类型如下：
①仅为局灶性运动发作：
指限局于身体某一部位的发作，其性质多为阵挛性，即常见的局灶性抽搐。
身体任何部位都可出现局灶性抽搐，但较常见于面部或手，因其在皮质相应的投射区面积较大。
肢体的局灶性抽搐常提示放电起源于对侧大脑半球相应的运动皮质区，但眼睑或其周围肌肉的阵挛性抽搐可由枕叶放电所致；
口周或舌、喉的阵挛性抽搐可有外侧裂附近的放电引起。
②杰克逊发作（Jacksonseizure）：
开始为身体某一部位抽搐，随后按一定顺序逐渐向周围部位扩展，其扩展的顺序与大脑皮质运动区所支配的部位有关。
如异常放电在运动区皮层由上至下传播，临床上可见到抽搐先出现在拇指，然后传至同侧口角（手－口扩展）。
在扩展的过程中，给予受累部位强烈的刺激可能使其终止，如拇指抽搐时用力背屈拇指可能终止发作。
③偏转性发作：
眼、头甚至躯干向一侧偏转，有时身体可旋转一圈或伴有一侧上肢屈曲和另一侧上肢伸直。
其发作起源一般为额叶、颞叶、枕叶或顶叶，额叶起源最常见。
④姿势性发作：
偏转性发作有时也可发展为某种特殊姿势，如击剑样姿势，表现为一侧上肢外展、半屈、握拳，另一侧上肢伸直，眼、头向一侧偏视，注视抬起的拳头，并可伴有肢体节律性的抽搐和重复语言。
其发作多数起源于额叶内侧辅助运动区。
⑤发音性发作：
可表现为重复语言、发出声音或言语中断。
其发作起源一般在额叶内侧辅助运动区。
⑥抑制性运动发作：
发作时动作停止，语言中断，意识不丧失，肌张力不丧失，面色无改变。
其发作起源多为优势半球的Broca区，偶尔为任何一侧的辅助运动区。
⑦失语性发作：
常表现为运动性失语，可为完全性失语，也可表现为说话不完整，重复语言或用词不当等部分性失语，发作时意识不丧失。
有时须在EEG监测下才能被发现。
其发作起源均在优势半球语言中枢有关区域。
部分性发作后，可能有受累中枢部位支配的局灶性瘫痪，称为Todd瘫痪，可持续数分钟至数小时。
●感觉性发作：
其异常放电的部位为相应的感觉皮质，可为躯体感觉性发作，也可为特殊感觉性发作。
①躯体感觉性发作：
其性质为体表感觉异常，如麻木感、针刺感、电流感、电击感、烧灼感等。
发作部位可限局于身体某一部位，也可以逐渐向周围部位扩展（感觉性杰克逊发作）。
放电起源于对侧中央后回皮质。
②视觉性发作：
可表现为暗点、黑矇、闪光、无结构性视幻觉。
放电起源于枕叶皮质。
③听觉性发作：
幻听多为一些噪声或单调的声音，如发动机的隆隆声，蝉鸣或喷气的咝咝声等。
年龄小的患儿可表现为突然双手捂住耳朵哭叫。
放电起源于颞上回。
④嗅觉性发作：
常表现为难闻、不愉快的嗅幻觉，如烧橡胶的气味、粪便臭味等。
放电起源于钩回的前上部。
⑤味觉性发作：
以苦味或金属味较常见。
单纯的味觉性发作很少见。
放电起源于岛叶或其周边。
⑥眩晕性发作：
常表现为坠入空间的感觉或在空间漂浮的感觉。
放电起源于颞叶皮质。
因眩晕的原因很多，诊断其是否为癫痫发作有时较为困难。
●自主神经性发作：
症状复杂多样，常表现为口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛（起“鸡皮疙瘩”）等。
临床上单纯表现为自主神经症状的癫痫发作极为少见，常常是继发或作为复杂部分性发作一部分。
其放电起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等），放电很容易扩散而影响意识，继发复杂部分性发作。
●精神性发作：
主要表现为高级大脑功能障碍。
极少单独出现，常常是继发或作为复杂部分性发作一部分。
1情感性发作（affectiveseizure）：
可表现为极度愉快或不愉快的感觉，如愉快感、欣快感、恐惧感、愤怒感、忧郁伴自卑感等，恐惧感是最常见的症状，常突然发生，无任何原因，患者突然表情惊恐，甚至因恐惧而突然逃跑，小儿可表现为突然扑到大人怀中，紧紧抱住大人。
发作时常伴有自主神经症状，如瞳孔散大，面色苍白或潮红，竖毛（起“鸡皮疙瘩”）等。
持续数分钟缓解。
放电多起源于颞叶的前下部。
发作性情感障碍须与精神科常见的情感障碍相鉴别，癫痫发作一般无相应的背景经历，且持续时间很短（数分钟），发作时常伴有自主神经症状以资鉴别。
2记忆障碍性发作（dysmnesicseizure）：
是一种记忆失真，主要表现为似曾相识感（对生疏的人或环境觉得曾经见过或经历过），陌生感（对曾经经历过的事情感觉从来没有经历过），记忆性幻觉（对过去的事件出现非常精细的回忆和重现）等，放电起源于颞叶、海马、杏仁核附近。
3认知障碍性发作（cognitiv
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