疾病监测与控制内镜黏膜下剥离联合圈套切除和单独内镜黏膜下剥离术治疗结直肠早癌结直肠良性肿瘤的疗效观察Word下载.docx
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2.1研究对象
研究对象为我院2015年1月至2016年9月肠镜发现的结直肠早癌、结直肠黏膜及黏膜下肿瘤患者，根据治疗方法的不同，共分为ESD联合EMR（即内镜黏膜下剥离联合圈套切除术）治疗组及单独ESD（内镜黏膜下剥离术）治疗组两组，比较这两种结肠镜下治疗方法手术时间、完整切除率、并发症（术中、术后出血及穿孔）发生率及术后病变残留复发率等。
手术由同一名经验丰富的内镜医师进行。
术前患者签署知情同意书，告知可供选择的手术方案和内镜下治疗的预期效果与手术的利弊。
2.2器械及设备
日本OLYMPUSCF-Q290AI电子肠镜，超声小探头日本OLYMPUSUM-2R或3R型，探头频率分别为12MHz和20MHz；
日本PENTAX公司生产的EPM-3500超声内镜系统；
日本Olympus公司生产的KD-620LR高频切开刀（HOOK刀）、KD-612U一次性高频切开刀（ITnano）、KD-611L一次性高频切开刀（IT刀）、NM-400U-0425注射针、FD-410LR热活检钳、FD-411UR高频治疗钳、德国高频电凝电切器（ERBE）D72072和APC300氩离子凝固器；
日本Olympus公司生产的D-201-11802透明帽，一次性可旋转重复开闭软组织钛夹（和谐夹）MICRO-TECHROCC-D-26-195-C，AnreiAMH-SNEC241524电圈套器，OLYMPUSEZClipHX-610-135L等。
2.3方法
2.3.1EUS检查
病变部位预先用EUS检查显示大肠全层结构及病变在肠腔管壁的起源层次及临近脏器关系，判断病变的回声特征，病变所在层次或者来源层次，病变与周围组织关系，有无区域淋巴结等情况，尽可能准确的预测病变性质。
术前准备同普通肠镜检查，术前、术中根据情况给予解痉。
2.3.2单独ESD操作方法
术前充分清洁肠道，术前、术中根据情况给予解痉。
开放静脉通道，监测生命体征，给予静脉麻醉（必要时气管插管）。
肠镜前端安置透明帽，使用二氧化碳气，循腔进镜并确定病变部位及范围。
操作步骤：
（1）标记：
先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定病变范围后，于病变外缘2—5mm处用氩等离子血浆凝固术（APC）进行标记，每个标记点间隔约2mm。
来源于黏膜下层的肿瘤可以不标记而直接黏膜下注射后剥离病变。
（2）黏膜下注射：
配置3—5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐水或者1:
4的透明质酸的黏膜下注射液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约2mL，将病灶抬起，与肌层分离。
（3）边缘切开：
延标记点或标记点外侧缘Hook刀切开病变周围部分粘膜，切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用Hook刀直接电凝出血点。
（4）剥离病变：
应用HOOK刀或IT刀对黏膜下层进行剥离，剥离过程中根据情况多次黏膜下注射，保持病灶与肌层分离。
（5）止血的处置：
黏膜下进行剥离过程中，小血管应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点，如见较粗血管，应用热活检钳钳夹电凝处理血管，以预防性止血。
（6）创面处理：
检查创面是否有病变残留；
切除病灶后，对于创面的小血管，给予APC电凝；
较粗血管，给予热活检钳钳夹并电凝处理血管；
剥离组织深的病变,如见腔外组织使用钛夹封闭创面。
创面处理完毕,尽可能抽吸尽肠腔内空气,退镜结束操作，术后密切观察病情及进行腹部体格检查。
2.3.3ESD联合EMR操作方法
术前准备、病变标记、病变黏膜下注射、病变边缘切开同单独ESD操作步骤；
病变切除方法，使用HOOK刀或IT刀进行部分黏膜下剥离，剩余病变用圈套器套切病变；
止血及创面处理同单独ESD操作步骤。
1.3.4治疗后处理
标本剥离后，用大头针将本固定于泡沫或软木板上，测量最长径与之垂直的短径，及时固定于10%的中性福尔马林溶液中，固定时间大于12h。
送检的应标明口侧及肛侧，送病理检查，明确病变性质及判断边缘和基底有无肿瘤侵犯。
术后卧床休息，禁食24-48小时，观察生命体征，有无出血、呕吐、腹痛、腹胀、皮下气肿、腹部体征等情况，必要时查立位腹部平片。
如出现术中、术后出血紧急内镜下止血，穿孔给予胃肠减压，同时常规补液，静脉营养，必要时抗感染，观察腹部体征若无出血、腹痛，一般术后第3天适当进流质，渐从温凉流质开始至软食，避免进刺激性食物。
如果有明显腹部症状体征或存在穿孔及术后出血，则延长禁食时间，抗感染及加强营养支持治疗；
依据病理结果是否需追加外科手术或其他治疗。
2.4疗效评价
对比这两种结肠镜下治疗方法手术时间（（从黏膜下注射到处理完创面））、完整切除率、并发症（术中、术后出血及穿孔）发生率及术后病变残留复发率等，术中出血是操作过程中发生的剥离创面出血给予内镜下止血治疗，如止血钳、钛夹；
术后出血是结肠镜下治疗结束后出现便血，需要紧急内镜下治疗或输血对症治疗；
穿孔是术中已经确认的穿孔或术后发现皮下气肿及腹腔游离气体等穿孔证据。
2.5统计学处理
各项数据导入PASWStatistics18.0进行统计学处理，计量资料以均数±
标准差表示，比。
计量资料采t检验，计数资料采用χ²
检验，P＜O．05为差别有统计学意义。
3.结果
2015年1月至2016年9月肠镜发现的结直肠早癌、结直肠黏膜及黏膜下肿瘤患者有60例，单独ESD治疗组30例，ESD联合EMR治疗组有30例，患者的年龄、性别及结肠病变部位、大小、形态均无显著性差异，具体见表l。
表1.病例一般信息及病变特征
ESD联合EMR组
（N=30）
单独ESD组
P
性别（男/女）
18/12
13/17
0.301
年龄（岁）平均值±
标准差
49.7±
9.3
45.6±
12.3
0.1758
年龄范围（岁）
（28-70）
（22-67）
病变直径*（mm）平均值±
13.9±
8.7
15.6±
7.2
0.4130
病变直径范围（mm）
（6.3-27）
（5.9-34）
病变部位
0.643
左半结肠
16
14
横结肠
5
8
右半结肠
9
病变大小（mm）
0.742
6-10
4
11-15
11
7
16-20
6
21-25
26-
3
注:
*病变直径为标本的最长径和与之垂直的短径的平均值
两组的整块切除率分别为83.3%、93.3%，无显著性差异，两组并发症发生率分别为，13.3%、23.3%，其中术中出血率分别为10%、13.3%，术中穿孔发生率分别为0%、6.7%,两组并发症无显著性差异，两组各有l例出现术后出血。
术后住院天数分别为（5.4±
1.8）天、（6.0±
3.2）天，无统计学差异，两组的病变残存率分别为10%、6.7%，无统计学差异，见表2。
表2.ESD联合EMR与ESD治疗过程及疗效比较
手术耗时（min）
46.8±
18.6
49.3±
13.8
0.5567
整块切除率
25/30（83.3%）
28/30（93.3%）
0.424
并发症
0.506
术中出血
术后出血
1
穿孔
2
术后住院天数
5.4±
1.8
6.0±
3.2
0.3744
病变残存率
3/30（10%）
2/30（6.7%）
0.9999
*病变残存为术后病理提示标本基底切缘或侧切缘有病变残留
两种内镜下治疗方法共有有7例术中出血为创面渗血，3例位于左半结肠，1例位于横结肠，3例位于右半结肠，出血病变病理是黏膜内癌（1例），腺瘤高级别上皮内瘤变（2例）、锯齿状病变或侧向发育型肿瘤腺瘤（3例），间质瘤（1例），给予氩等离子血浆凝固术（APC）及止血钳止血处理后均出血停止，术后未出现便血。
2例术后出血，给予急诊内镜下止血均成功。
本研究中单独ESD组病例发生两例穿孔，1例位于横结肠病变，术前行超声检查提示来源于固有肌层考虑间质瘤，术后病理回报证实为间质瘤；
1例为右半结肠病变，术前超声检查考虑侧向发育型肿瘤，来源于黏膜层，结合术后病诊断侧向发育型肿瘤；
两例均在术中发现穿孔，术后钛夹封闭穿孔及创面，禁食、胃肠减压，补液治疗，恢复良好，未行外科手术。
本次研究中术后所有病变标本都行病理检查，确定病变性质，同时确定基底部及手术切缘有无病变残留。
本研究中，病变残存率ESD联合EMR组病变残存率（10%）高于单独ESD（6.7%），但差异无统计学意义，5例残存病例中，3例为锯齿状病变或侧向发育型肿瘤，2例为腺瘤低级别上皮内瘤。
本研究中54/60（90%）术前预先行超声内镜检查评估判断病变的回声特征，病变所在层次或者来源层次，病变与周围组织关系。
超声内镜检查结果及术后病理结果见表3，黏膜内癌、高级别上皮内瘤变、间质细胞瘤及神经内分泌肿瘤等切缘均阴性，未追加手术或其他治疗。
表3病变术前超声内镜及术后病理情况
超声内镜提示病变来源
0.618
来源于黏膜上皮层
来源于黏膜肌层及黏膜下层
来源于固有肌层
未行超声检查
术后病理诊断
0.968
腺瘤（低级别上皮内瘤变）
腺瘤（高级别上皮内瘤变）
黏膜内癌
锯齿状病变或侧向发育型肿瘤
间质细胞瘤
脂肪瘤
神经内分泌肿瘤
4.讨论
EMR技术开展30多年，此项技术疗效确切，操作简便，创伤小，安全性高，住院时间短，得到了临床普遍应用[6]。
但EMR很难整块切除大于20mm的病变，往往需要分两到三次才能完整切除［7-8］而且切除往往不彻底，有时病变有残留，易复发。
ESD与EMR相比所具备的优点有：
（1）能控制切除病变组织的大小及形状；
（2）对较大病变组织可以一次性整块剥离并获得完整的病理诊断资料，病变复发率较低[9-10]；
（3）黏膜下注射后病变抬举良好，一些溃疡型肿瘤也可以被切除[11-12]。
该技术也有其缺点：
1.手术时间长，2.出血及穿孔发生率高，3.因其操作的复杂性,对内镜操作者操作控镜的技术要求较高[13],以上缺点制约了ESD的临床广泛应用。
本研究中，手术耗时ESD联合EMR组（46.8±
13.8）min，但无显著性差异；
ESD的手术操作难度及耗时较EMR更为复杂［14］。
本研究结果也显示，ESD联合EMR组患者平均手术时间要短于ESD组。
国内外诸多研究影响手术难度和手术时间的重要因素显示：
结直肠病灶的大小与ESD手术时间呈正相关[15-16]。
EMR及ESD的主要并发症之一为出血。
本研究中ESD联合EMR组术中出血率为3/30（10%），单独ESD组术中出血率为4/30（13.3%），出血多为病灶直径大且黏膜下血管多的病变，给予氩等离子电凝术（APC）、热活检钳钳夹电凝止血处理后出血停止。
国外大样本研究显示ESD的出血率为2.90％，穿孔率为1.70％[17]；
国内孙曦等[18]ESD在治疗消化道早癌及癌前病变研究表明其ESD出血率为1.98％，穿孔率为2.80％。
本研究中，两组各出现1例术后出血，经禁食水、止血补液对症治疗后停止出血，患者术后及出院后均应密切监测有无便血、腹痛及腹部体征等情况,必要时及时内镜下处理。
穿孔是ESD另一常见并发症。
操作前充分评估病变，操作中，充分黏膜下注射病变部位，行病变环周剥离，后完整圈套病变，在电凝电切病变前，稍放松圈套器并充气，使圈套住的深部肌层回缩后再次收紧圈套器切除病变，可有效避免穿孔的发生。
单独ESD组中穿孔2/30，两例穿孔均为病变位于固有肌层,予钛夹封闭穿孔及创面，胃肠减压，术后恢复良好，未转手术。
文献报道大多数穿孔患者经保守治疗可痊愈[19]。
国内邵兰等[20]ESD治疗大肠早癌及癌前病变研究表明，完整切除率高达94.70％，治愈性切除率为84.20％。
Y.Cao等[21]通过Meta分析ESD及EMR在治疗胃肠道肿瘤中结果显示ESD组的复发率（5/1484）低于EMR组（118/2254）。
本研究中，ESD联合EMR组的病变整块切除率为25/30（83.3%）低于单独ESD组的28/30（93.3%），但差异无统计学意义。
术后所有标本皆行病理检查，确定病变性质，同时确定基底切缘及侧切缘有无病变残留。
分析结果显示：
病变残存率ESD联合EMR组（10%）高于单独ESD（6.7%），但两组无显著性差异。
这与文献报道结果基本一致。
宋鹏等[7]研究显示ESD联合EMR组相较ESD降低了操作难度，同时避免了单纯EMR复发率高的缺点，还能缩短手术时间。
国外ToyonagaT等[22]回顾性分析比较ESD联合EMR与单独ESD治疗结直肠肿瘤,显示ESD联合EMR的整块切除率为90.9%，低于单独ESD治疗组的98.9%；
但单独ESD治疗组手术时间明显长于ESD联合EMR组。
结论
本研究分析比较了ESD联合EMR与单独ESD治疗结直肠早癌、结直肠黏膜及黏膜下肿瘤早癌及黏膜下肿瘤，发现两者的整块切除率、术中术后出血率、穿孔发生率、病变残存率、住院天数相当。
虽然总体的手术耗时在两组中统计无显著差异，但ESD联合EMR可明显缩短时间，即可以降低操作者技术要求，又能缩短操作时间，还可以减少并发症，不足之处可能影响整块切除率。
目前国内已有ESD联合EMR治疗消化道肿瘤研究的报道，但目前内蒙古地区无相关文献报道，ESD联合EMR治疗消化道肿瘤及癌前病变更适合医疗技术相对落后的地区应用及推广，同时提供从EMR到ESD的中间技术，不失为一种安全有效易学的手术方式，尤其是对初学ESD者。
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