内镜下胃息肉切除术临床路径Word文件下载.docx

内镜下胃息肉切除术临床路径Word文件下载.docx

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1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。

2.内镜下治疗。

（四）标准住院日为5～7天

（五）进入临床路径标准

1.第一诊断必须符合胃息肉（ICD-10：

D13.1）疾病编码。

2.符合胃息肉内镜下切除适应证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、血型及Rh因子。

（2）尿常规。

（3）大便常规+隐血。

（4）肝肾功能、电解质、血糖。

（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）。

（6）凝血功能。

（7）心电图、腹部超声、Ｘ线胸片。

2.根据患者情况可选择的检查项目

（1）消化道肿瘤指标筛查（CA19-9、CA242、CEA、CA72-4等）。

（2）超声内镜。

（3）结肠镜检查。

（4）对于增生性息肉和腺瘤性息肉者，应进行幽门螺杆菌检测。

（七）内镜下治疗为住院后第2～3天

1.术前签署胃镜检查和治疗同意书。

2.可使用镇静或麻醉药：

术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。

3.按顺序进行常规胃镜检查。

4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗；

1cm以上的息肉应完全切除并进行病理评估，以除外上皮内瘤变。

围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。

5.抗血小板药物停用5天或以上。

6.尽可能回收切除标本送病理检查。

7.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。

（八）选择用药

1.使用抑酸剂[如质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（Ｈ2RA）]。

2.使用黏膜保护剂。

3.必要时使用抗菌药物。

（九）出院标准

1.无出血、穿孔、感染等并发症。

2.患者一般情况允许。

（十）变异及原因分析

1.年龄＜18岁或＞65岁的患者，进入特殊人群临床路径。

2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：

如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围术期，严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。

3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床路径。

4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径。

5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径，进行内镜下止血，必要转外科手术。

6.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床路径。

7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床路径。

8.病理提示恶性，转外科手术，进入其他路径。

9.多发息肉、大息肉或复杂情况：

多发＞3枚，或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径≥1cm），进入相应临床路径。

二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单

适用对象：

K31.7/D13.1）

行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：

43.41）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5～7日

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□完成询问病史和体格检查

□完成病历书写

□开实验室检查单，完善术前检查

□确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少5天以上

□上级医师查房

□评估内镜下治疗的指征与风险

□确定胃镜检查时间、落实术前检查

□确定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项

□与患者及家属签署胃镜检查及治疗同意书

□签署自费用品协议书

□完成上级医师查房记录

□根据需要，请相关科室会诊

□术前禁食、禁水8小时

□完成查房记录

□行胃镜检查治疗，酌情行超声內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施切除息肉

□将回收标本送病理检查

□观察有无胃镜治疗后并发症（如穿孔、出血等）

□病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱

□内科护理常规

□二级护理

□少渣饮食

临时医嘱

□血常规、血型、Rh因子（急查）

□尿常规

□粪便常规+隐血

□肝肾功能、电解质、血糖

□感染指标筛查

□凝血功能（急查）

□心电图、腹部超声、Ｘ线胸片

□肿瘤指标筛查（必要时）

□一级护理

□次晨禁食、禁水

□相关科室会诊（必要时）

□24小时备血（必要时）

□禁食不禁水（检查治疗后）

□酌情予静脉输液治疗

□PPI治疗

□黏膜保护剂

□利多卡因胶浆

□术前半小时静脉滴注1次抗菌药物（必要时）

□心电监护（必要时）

□术后静脉滴注抗菌药物（必要时）

主要

护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续

□进行入院宣教

□准备次晨空腹静脉抽血

□基本生活和心理护理

□进行关于胃镜检查宣教

□检查及治疗后常规护理

□治疗后饮食生活宣教

□并发症观察

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第4天

住院第5天

住院第6～7天

（出院日）

□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察粪便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔

□完成病程记录

□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况

□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症

如果患者可以出院

□通知出院处

□通知患者及家属今日出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，不适及时就诊

□饮食宣教，预约复诊时间，随诊胃息肉病理报告

□将出院记录的副本交给患者

□准备出院带药及出院证明

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□消化内科护理常规

□酌情禁食不禁水或半流质

□复查血常规

□粪便常规

□抗菌药物（必要时）

□出院带药

□检查治疗后常规护理

□饮食生活宣教、并发症观察

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□出院指导

签字