外科休克病人的护理Word格式.docx

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失血性、创伤性、感染性、心源性、神经源性和内分泌性等休克；

按临床表现分类：

暖休克和冷休克。

最近主张以血流动力学分类。

治疗原则

紧急处理：

保持气道通畅和正常通气活动性出血-尽早手术治疗建立通畅的外周通路-补液吸氧-改善组织氧合提供舒适体位-抬高下肢保暖-避免体温下降

一、扩容

这是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必须及时、快速、足量地补充血容量。

反应良好表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加

1.扩充血容量　

一般采用两条静脉通道：

一条通道保证扩容的需要，予以快速输液；

一条通道保证各种药物按时输入，但要注意药物的配伍，详细记录给药种类、浓度、时间、反应等。

2.常用扩容液体

　晶体液：

平衡盐溶液或等渗盐水，首选乳酸钠林

格液，一般先输入晶体液增加回心血

量，降低血液黏稠度，改善微循环。

血制品：

红细胞、全血、血浆、白蛋白等。

胶体溶液：

羟乙基淀粉，明胶、右旋糖酐等；

能提高渗透压，不仅能扩容，也可

降低血液黏滞度及疏通微循环　　二、积极处理原发疾病

这是抗休克治疗的根本措施

但处理原发疾病应在有效扩容的同时积极

准备和治疗

切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗。

如由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引流腹腔，减少细菌及毒素

肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管，解除原发疾病

三、纠正酸碱平衡失调

休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性产物，导致代谢性酸中毒。

在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，一般酸中毒较易自行纠正。

但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒，常用药物5％碳酸氢钠（1gNaHCO3含有11.9mmol的HCO3），具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。

纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算：

补充碱（mmol）=（正常CO2CP-测定CO2CP）×

体重（kg）×

0.2或=（正常SB-测定SB）×

0.2

临床上可先补给计算量的1/2～1/3，再结合症状及血液化验结果，调整补碱量。

注意事项：

①严重酸中毒不宜将pH纠正到正常，一般先将pH纠正至7.20即可。

②过快纠正酸中毒可使PCO2上升，因CO2很易通过血脑屏障，使脑脊液中pH下降，故可加剧中枢神经系统症状，并可使血红蛋白解离曲线左移，组织缺氧进一步加重。

③代谢性酸中毒容易引起细胞内失钾，故即使血钾正常仍应注意补钾。

四、应用血管活性药物

血管活性物质的应用有两大类。

血管收缩剂：

升压药物常用的有间羟胺、去甲肾上腺素，该类药除过敏性休克、神经性休克外，休克早期不用。

血管扩张药：

常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，该类药要在扩容完成之后应用。

具体何时应用血管收缩药，何时应用血管扩张药应视病情发展而定

一般情况下

液体复苏后CI<

4.5L/min.m2,MAP<

70mmHg-应用正性肌力药多巴胺

血压升高而心排量低-酌情应用血管扩张药

血压、心排量均低-多巴酚丁胺，去甲肾上腺素

对儿茶酚胺不敏感-纠正酸中毒和低钙血症

有心衰时可应用一些强心药物，以增加心肌收缩力和增加心搏出量。

常用中剂量多巴胺、西地兰等。

器官灌注充分标志：

血流功力血稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75%

五保证组织氧合

组织供氧量（DO2）=CIⅹCaO2ⅹ10

组织耗氧量（VO2）=CIⅹCa-Vo2ⅹ10

组织氧摄取率ERO2=VO2/DO2

提高心排血量、增加吸入氧浓度及调整红细胞比积等方法提高DO2

护理措施

休克病人的护理常规：

　　1、绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。

　　2、尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。

　　3、给氧，鼻导管给氧2-4L/分，每4小时清洗导管一次，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。

呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。

　　4、保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。

　　5、保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。

　　6、早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100/60-70mmHg即可，不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙肾、苄胺唑啉等。

输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外溢至血管外。

　　7、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。

（1）密切观察P、R、BP的变化，根据病情15-30分钟测量一次。

（2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。

　　（3）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。

　　（4）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。

　　（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。

　　（6）严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。

　　（7）测中心静脉压，可做为调整血容量及心功能之标志。

休克期CVP在10厘米水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心药。

　　（8）休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。

　　8、按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。

9、饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。

临床表现

评价休克时应注意病人的神志，皮肤黏膜的色泽和温度、血压、脉搏、体温、尿量等。

临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚期。

随着病情的逐渐变化，各期的特点表现如下：

　　一、休克早期

　　乃机体对休克的代偿，相当于微循环的痉挛期。

病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高脉压差变小、尿量正常或减少。

如在此期给予诊断及抗休克治疗，休克症状可迅速得以控制和逆转。

　　二、休克期

　　机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。

四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减小或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。

　三、休克晚期

病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提示已有DIC的可能。

此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。

休克时器官出现的损害

病人发生休克后，全身各器官、各系统都会受到不同程度的损伤，受损较明显的器官有以下几项：

1、肺：

休克时的缺血、缺氧，可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤。

而且在治疗休克时还可引起肺部小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不张、水肿，部分血管闭塞、不通畅，结果就是流入肺部的血液不能很好的从肺得到氧气，各器官也就供氧不足。

严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。

2、肾：

病人处于休克状态时，肾脏就不能得到足够的血液供应，严重时可导致肾脏缺血坏死，甚至出现急性肾功能衰竭。

3、脑：

脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧，而缺血、缺氧又可引起脑细胞肿胀、血管通透性升高，从而出现脑水肿和颅内压增高。

这时的病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷。

4、心：

休克时冠状动脉血流减少，从而心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤

5、胃肠道：

休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。

6、肝：

休克可引起肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍

精选习题

1、下列关于休克护理不妥的是

A.平卧位B.常规吸氧C保暖，给热水袋D.观察每小时尿量E.每l5min测血压、脉搏l次

2.休克的主要致死原因是

A.心功能衰竭B.肺问质水肿C.DICD.肾小管坏死E.MSOF

3.反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是

A.血压B.脉搏C.神志D.尿量E.肢端温度

4.反映休克病人的危重征象的指标是

A.收缩压低于l0.7kPa（80mmHg）B.伴代谢性酸中毒C.脉搏细速120次/分D.神志淡漠E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑

5.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是

A.表情淡漠B.皮肤苍白C.尿量减少D.血压下降E.全身广泛出血

6.微血栓形成在

A.微循环痉挛期B.微循环扩张期C.微循环衰竭期D.休克早期E.休克期

7.休克的实质是

A.血压下降B.中心静脉压下降C.脉压下降D.心脏指数下降E.微循环灌流不足

8.中心静脉压（CVP）是指

A.主动脉内的压力B.肺动脉内的压力C.左心房内的压力D.右心房及上、下腔静脉的压力E.左心室的压力

9.休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是

A.纠正酸中毒B.心功能正常C.补足血容量D.先用血管收缩药E.与皮质激素同用

10.休克早期的表现是

A.脉压3kPa（23mmHg）B.皮肤发绀C.神志淡漠D.全身淤点E.尿量40ml/h

11.休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、有效的指标是

A.血压、脉搏B.尿量C.中心静脉压D.肺动脉楔压E.呼吸、脉搏