外科休克病人的护理Word格式.docx

1、失血性、创伤性、感染性、心源性、神经源性和内分泌性等休克；按临床表现分类：暖休克和冷休克。最近主张以血流动力学分类。治疗原则 紧急处理：保持气道通畅和正常通气 活动性出血-尽早手术治疗 建立通畅的外周通路-补液 吸氧-改善组织氧合 提供舒适体位-抬高下肢 保暖-避免体温下降一、扩容 这是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必须及时、快速、足量地补充血容量。反应良好表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加1.扩充血容量一般采用两条静脉通道：一条通道保证扩容的需要，予以快速输液；一条通道保证各种药物按时输入，但要注意药物的配伍，详细记录给药种类、浓度、时间、反应等。2.常用扩容液体晶体液：平衡

2、盐溶液或等渗盐水，首选乳酸钠林 格液，一般先输入晶体液增加回心血量，降低血液黏稠度，改善微循环。血 制 品：红细胞、全血、血浆、白蛋白等。胶体溶液：羟乙基淀粉，明胶、右旋糖酐等；能提高渗透压，不仅 能扩容，也可降低血液黏滞度及疏通微循环二、积极处理原发疾病这是抗休克治疗的根本措施但处理原发疾病应在有效扩容的同时积极 准备和治疗切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗。如由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引流腹腔，减少细菌及毒素肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管，解除原发疾病三、纠正酸碱平衡失调休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性产物，导致代谢性酸中毒。

3、在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，一般酸中毒较易自行纠正。但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒，常用药物5碳酸氢钠（1gNaHCO3含有11.9mmol的HCO3） ，具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算：补充碱（mmol）=（正常CO2CP-测定CO2CP）体重（kg）0.2 或 =（正常SB-测定SB）0.2临床上可先补给计算量的1/21/3，再结合症状及血液化验结果，调整补碱量。注意事项：严重酸中毒不宜将pH纠正到正常，一般先将pH纠正至7.20即可。 过快纠正酸中毒可使PCO2上升，因CO2很易通过血脑屏障，使脑脊液中pH下

4、降，故可加剧中枢神经系统症状，并可使血红蛋白解离曲线左移，组织缺氧进一步加重。代谢性酸中毒容易引起细胞内失钾，故即使血钾正常仍应注意补钾。四、应用血管活性药物血管活性物质的应用有两大类。血管收缩剂：升压药物常用的有间羟胺、去甲肾上腺素，该类药除过敏性休克、神经性休克外，休克早期不用。血管扩张药：常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，该类药要在扩容完成之后应用。具体何时应用血管收缩药，何时应用血管扩张药应视病情发展而定一般情况下液体复苏后CI4.5L/min.m2,MAP70mmHg - 应用正性肌力药多巴胺血压升高而心排量低-酌情应用血管扩张药血压、心排量均低-多巴酚丁胺，去甲肾上腺素

5、对儿茶酚胺不敏感-纠正酸中毒和低钙血症有心衰时可应用一些强心药物，以增加心肌收缩力和增加心搏出量。常用中剂量多巴胺、西地兰等。器官灌注充分标志：血流功力血稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75%五 保证组织氧合 组织供氧量（DO2）=CICaO210组织耗氧量（VO2）=CICa-Vo210组织氧摄取率ERO2= VO2/ DO2提高心排血量、增加吸入氧浓度及调整红细胞比积等方法提高DO2护理措施休克病人的护理常规：1、绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。2、尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者

6、禁用吗啡），抗过敏，抗感染。3、给氧，鼻导管给氧2-4L/分，每4小时清洗导管一次，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。4、保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。5、保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。6、早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100/60-70mmHg即可，不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙肾、苄

7、胺唑啉等。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外溢至血管外。7、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。（1）密切观察P、R、BP的变化，根据病情15-30分钟测量一次。（2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。（3）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。（4）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁

8、有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。（6）严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。（7）测中心静脉压，可做为调整血容量及心功能之标志。休克期CVP在10厘米水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心药。（8）休克病人根据病情立即抽血验血常规、

9、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。8、按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。9、饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。临床表现评价休克时应注意病人的神志，皮肤黏膜的色泽和温度、血压、脉搏、体温、尿量等。临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚期。随着病情的逐渐变化，各期的特点表现如下：一、休克早期乃机体对休克的代偿，相当于微循环的痉挛期。病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高脉压差变小、尿量正常或减少。如在此期给予诊断及抗休克治疗，休克症状可迅速得以控制和逆转。二、休克期机

10、体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减小或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。 三、休克晚期病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。休克时器官出现的损害病人发生休克后，全身各器官、各系统都会受到不同程度的损伤，受损较明显的器官有以下几项：1、 肺：休克时的缺血、缺氧，可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤。而且在治

11、疗休克时还可引起肺部小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不张、水肿，部分血管闭塞、不通畅，结果就是流入肺部的血液不能很好的从肺得到氧气，各器官也就供氧不足。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。2、 肾：病人处于休克状态时，肾脏就不能得到足够的血液供应，严重时可导致肾脏缺血坏死，甚至出现急性肾功能衰竭。3、 脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧，而缺血、缺氧又可引起脑细胞肿胀、血管通透性升高，从而出现脑水肿和颅内压增高。这时的病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷。4、 心：休克时冠状动脉血流减少，从而心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤5、 胃肠道：休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。6、 肝：休克可

12、引起肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍精选习题1、下列关于休克护理不妥的是A.平卧位B.常规吸氧C保暖，给热水袋D.观察每小时尿量E.每l5min测血压、脉搏l次2.休克的主要致死原因是A.心功能衰竭 B.肺问质水肿C.DIC D.肾小管坏死E.MSOF3.反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是A.血压 B.脉搏C.神志 D.尿量E.肢端温度4.反映休克病人的危重征象的指标是A.收缩压低于l0.7kPa（80mmHg）B.伴代谢性酸中毒C.脉搏细速120次/分D.神志淡漠E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑5.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是A.表情淡漠 B.皮肤苍白C.尿量减少 D.血压下降E.

13、全身广泛出血6.微血栓形成在A.微循环痉挛期 B.微循环扩张期C.微循环衰竭期 D.休克早期E.休克期7.休克的实质是A.血压下降 B.中心静脉压下降C.脉压下降D.心脏指数下降E.微循环灌流不足8.中心静脉压（CVP）是指A.主动脉内的压力B.肺动脉内的压力C.左心房内的压力D.右心房及上、下腔静脉的压力E.左心室的压力9.休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是A.纠正酸中毒B.心功能正常C.补足血容量D.先用血管收缩药E.与皮质激素同用10.休克早期的表现是A.脉压3kPa（23mmHg）B.皮肤发绀C.神志淡漠D.全身淤点E.尿量40ml/h11.休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、有效的指标是A.血压、脉搏B.尿量C.中心静脉压D.肺动脉楔压E.呼吸、脉搏