美国乙肝防治指南.docx

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美国乙肝防治指南

前言

本指南是为了帮助医师和其它提供保健服务者认识、诊断和处理慢性乙肝病毒（HBV）感染患者。

这些建议提供的是由资料支持的接诊乙肝患者的方法。

它们是基于以下内容：

（1）有关该论题已出版的文献的正式综述和分析–Medline中查找到2006年2月及2003-2005年会议文摘；

（2）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册（3）指南政策，包括AASLD开发和使用实践指南的政策和AGA的关于指南的政策声明；和（4）作者在乙型肝炎方面的经验。

另外，2000年和2006年NIH有关“乙型肝炎处理”会议的记录，EASL2002年乙肝国际共识会议和亚太慢性乙型肝炎处理共识声明2005年更新版在本指南的形成过程中也得到了考虑。

建议提出了优选的诊断、治疗和预防的方法。

这些建议是有灵活性的。

特定的建议都是基于已出版的相关资料。

为了表证支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会对于每一项建议都要求指定和报告一个类别。

当有新的资料出现时，这些指南可能被定期更新。

表1建议所依据的证据质量

级别定义

I随机对照试验（RCT）

II-1非随机化对照试验

II-2分组或病例对照分析研究

II-3多时间序列，明显的非对照试验

III权威的意见，流行病学描述

绪论

估计全球有三亿五千万慢性HBV感染者。

7在美国估计有一百二十五万的HBV携带者（定义为HBsAg阳性超过6个月的人）。

HBV携带者出现肝硬化、肝功失代偿和肝细胞肝癌（HCC）的危险增加。

虽然大多数携带者不会由慢性乙肝形成肝脏并发症，但有15％～40％在一生中会出现严重的后遗症。

下面的指南是对以前AASLD指南的更新，反映了新的知识和针对HBV的新的抗病毒药物的文献。

本指南中的建议与以下内容有关

（1）慢性HBV感染患者的评估，

（2）HBV感染的预防，（3）慢性感染者的处理，（4）慢性乙型肝炎的治疗。

等待肝移植病人的慢性乙肝处理及肝移植术后复发乙肝的预防在最近的一篇综述文章中已经涉及，本指南不再予以讨论。

筛查高危人群以识别HBV感染者

全球HBsAg的流行情况变化很大，根据HBV携带情况分别≥8%、2%～7%和＜2%，可将各国分为高、中、低HBV感染流行。

发达国家中移民自高或中流行国家者及有高危行为人群中流行率高。

HBV通过围产期、经皮及性接触和人与人之间密切接触传播（可能是开放性切割伤和溃疡），尤其是高流行区的儿童间。

HBV可在体外长时间存活。

急性期暴露后发展成为慢性HBV感染的危险性，在HBeAg阳性母亲的新生儿为90％，婴儿和5岁以下儿童25～30％，成人则低于5％。

另外，免疫受抑者在急性感染后更容易发展为慢性HBV感染。

在象美国这样大部分婴儿、儿童和青少年已经接种过HBV疫苗的国家，日托中心或学校内传播HBV的风险性相当低，不必对HBsAg阳性儿童进行隔离或者不让参加活动包括体育课。

表2显示的是应该进行HBV感染筛查的居民和高危人群，若血清学阴性时应该进行免疫。

用于筛查HBV的试验应该包括HBsAg和抗HBs。

备选的还有抗HBc，可用于HBsAg和抗HBs试验阳性需要进一步检查以区别是感染引起还是免疫引起者。

表2应该进行HBV感染筛查的高危人群

●出生于HBV高#或中度流行区者†包括移民和领养儿童^*

—南亚（除斯里兰卡）

—非洲

—南太平洋群岛

—中东（除塞浦路斯）

—欧洲地中海民族：

希腊、意大利、马耳他、葡萄牙和西班牙

—北极（土著居民）

—南美洲：

阿根廷、玻利维亚、巴西、厄瓜多尔、圭亚那、苏里南、委内瑞拉及哥伦比亚和秘鲁的亚马逊河流域

—前苏联的独立国家

—东欧，包括俄罗斯，除外匈牙利

—加勒比海：

安提瓜和巴布达、多米尼加、多米尼加共和国、格拉纳达、海地、牙买加、波多黎各、圣基茨和尼维斯、圣卢西亚、圣文森特及格林纳丁斯、特立尼达和多巴哥以及特克斯和凯科斯群岛

●建议筛选的其他高危人群

—HBsAg阳性者的家人和性接触者*

—曾经注射过毒品者*

—有多个性伴侣或有性传播疾病史者*

—男性同性恋*

—监狱的同室者*

—慢性ALT或AST升高者*

—HCV或HIV感染者*

—接受肾透析的患者*

—所有的孕妇

^如果在第一代中发现了HBsAg阳性者，则后代应当被测试

#HBsAg流行率＞8%

†HBsAg流行率2%～7%

*血清反应阴性者应当接受乙肝疫苗

有些人可能抗HBc检测阳性但没有HBsAg或抗HBs。

单独的抗HBc阳性可由许多原因引起。

（1）慢性HBV感染的标志；在这些人中，HBsAg已降到检测不到的水平但HBVDNA常常仍可检测到，在肝脏比非血清中更多。

这种情况在来自HBV感染高流行区的人中及HIV或HCV感染者并非不常见。

（2）可能是以前感染恢复后的免疫标志。

在这些人中，抗HBs已降低到检测不到的水平但在予以一个剂量的HBV疫苗后可以观察到回忆应答。

（3）假阳性检测结果尤其是在低流行区没有HBV感染风险的人中。

这些人对乙肝疫苗接种的反应与没有任何HBV血清学标志者相似。

（4）急性乙肝窗口期HBV感染的唯一标志；这些人检测抗HBcIgM应为阳性。

对应该进行HBV感染检测者建议

1、以下人群应该进行HBV感染检测：

出生于高流行区的人（表2）、男同性恋、注射过毒品者、透析病人、HIV感染者、孕妇、familymembers、householdmembers、以及和乙肝感染者有过性接触的人。

应当检测HBsAg和抗HBs，血清学阴性者应该接种疫苗。

（I）

乙肝的辅导与预防

应该对慢性HBV感染的病人有关生活方式的改变、传播的预防及终生监测的重要性进行指导。

没有特殊的饮食措施显示对慢性乙肝的进程有影响。

不过，大量用酒精（女性＞20g/d，男性＞30g/d）是发展成肝硬化的危险因素。

应对HBV携带者就传染给其它人进行忠告（见表3）。

Householdmembers及固定的性伙伴HBV感染的风险增加，因此如果他们HBV血清学标志检测阴性应该接种疫苗。

没有检测或没有完成全部免疫接种的临时性伙伴或固定的伴侣，应该采用防护措施。

应该告知HBsAg阳性孕妇以确保她们会通知其医生（providers）以便她们的新生儿在出生后会立即予以乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗。

HBIG与乙肝疫苗共用显示在围产期HBV传染预防中有95％的有效性，对于血清HBVDNA水平非常高的（＞8log10IU/ml）母亲携带者其有效性较低。

个别时候也会出现HBV由受感染的卫生保健人员传染给患者。

对于从事卫生保健的HBV携带者，疾病控制与预防中心建议，HBeAg阳性者在没有事先咨询、没有来自专家评审小组有关其工作情况的建议时，不应该从事有暴露倾向的操作，如果有的话，应该允许他们完成这些操作。

这些情况包括进行这些操作前向预期的患者通报他们的HBV状态。

CDC还没有采用血清HBVDNA水平做为限制临床操作的标准，不过有几个欧洲国家使用从200-20,000IU/ml的阈值水平来决定是否许可HBsAg阳性的卫生保健工作人员完成有暴露倾向的操作。

表3.对防止感染者将HBV传染给他人的建议

HBsAg阳性者应当：

●让性接触者进行预防接种

●如果伴侣没有进行预防接种或没有自然免疫力，在性交过程中采取防护措施

●不共用牙刷或剃须刀

●保护开发性伤口和抓痕

●用清洁剂或漂白剂清除血迹

●不捐献血液、器官或精子

HBsAg-阳性的儿童和成人：

●可以参与所有活动，包括接触性运动

●不应被拒绝进入日托或学校，也不应与其他孩子隔离

●可以分享食物、器具或亲吻其他人

来自单独抗HBc阳性者的输血和非肝脏实质性器官移植（如肾、肺、心脏）后感染的风险很低，为0%到13%。

来自HBsAg阴性、抗HBc阳性捐献者的肝脏移植后感染的风险据报道可达75%，并与接受者的HBV免疫状态有关。

如果抗HBc阳性者的器官用于HBV血清学阴性接受者，应该给予抗病毒治疗以预防HBV感染。

不过预防性治疗的最佳持续时间还未确定，有限的治疗时间例如6～12个月对于非肝脏的实质性器官移植可能足够了。

而对于肝脏的移植，推荐终生抗病毒治疗，不过HBIG是否需要尚不清楚。

乙肝疫苗

在最近的一个CDC和免疫实践顾问委员会（ACIP）指南中对免疫接种的建议做了描述。

建议对有持续感染风险者如卫生保健工作者、表面抗原阳性母亲的婴儿及慢性HBV感染者的性伴侣进行随访检查。

此外，推荐血液透析病人每年检查一次，因为这些人免疫功能降低很快，持续暴露于HBV的风险很高。

对于慢性HBV感染者乙肝病毒传播的辅导和预防建议

2.应该告知携带者防止HBV的传播。

（表3）（III）

3.与携带者有性接触和生活接触的HBV血清学标志阴性的人，应该进行乙肝病毒免疫接种.（III）

4.HBV感染母亲的新生儿在出生后应该接受HBIG和乙肝疫苗的接种，并且应该完成推荐的系列接种。

（I）

5.有HBV持续感染危险者，比如HBsAg阳性母亲所产的婴儿、卫生保健工作者、透析的病人、携带者的性伴侣应该检测对免疫接种的应答.（III）

•携带者母亲所产婴儿9至15个月应该进行预防接种后的检测，其他人在最后一次注射后1至2个月进行。

（III）

•血透的慢性病人中对疫苗有应答者推荐每年进行一次随访检测.（III）

6.建议乙肝病毒携带者戒酒或者限制酒精的摄入。

（III）

7.仅抗HBc阳性、来自低流行区的没有HBV感染危险因素者应进行全程的乙肝疫苗接种。

（II-2）

HBV的基因型

已经识别了8种HBV的基因型，标记为从A到H。

HBV基因型的流行情况因地理位置而不同。

所有已知的HBV基因型均已在美国发现，基因型A、B、C、D和E～G的流行率分别是35％、22％、31％、10％和2％。

最近的资料提示，HBV基因型在HBV相关性肝病的进展和对干扰素治疗的应答中有重要作用。

亚洲的研究发现，与基因型C相比，HBV基因型B的HBeAg血清转换发生较早、HbeAg血清转换后缓解持续更久、肝脏坏死性炎症活动性低、进展到肝硬化的机率低、发展成HCC的机率低。

HBV其它基因型与肝病进展之间的关系还不清楚。

普通干扰素-α（IFN-α）的几个研究和一个聚乙二醇化干扰素-α（pegIFN-α）研究显示，与基因型C和D相比，基因型A和B的HBeAg血清转换率更高。

而另一个pegIFN-α研究则报道基因型A而不是基因型B的HBeAg血清转换率更高。

核苷类似物（NA）的治疗研究没有显示HBV基因型与应答有关系。

因此，在向临床推荐进行HBV基因型检测之前，还需要另外有关HBV基因型与治疗应答关系的资料。

慢性HBV感染的术语和自然史

表4总结的是与HBV感染相关临床术语的共识定义和诊断标准，被2000年和2006年美国国立卫生研究院（NIH）乙肝处理会议所采用。

表4.HBV感染所使用的临床术语表

定义

慢性乙型肝炎

由HBV持续感染引起的肝脏慢性坏死性炎症性疾病。

慢性乙型肝炎可被再分为HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

非活动性HBsAg携带状态

肝脏持续性HBV感染，没有明显的、进行性坏死性炎症。

已愈的（Resolved）乙型肝炎

以前曾有HBV感染，但没有活动性病毒感染或疾病的进一步病毒学、生化学或组织学证据。

乙型肝炎的急性恶化或加剧

转氨酶活力间断升高达正常上限10倍并超过基线值2倍。

乙型肝炎复发

非活动性HBsAg携带者或乙肝已愈者肝脏重出现活动性坏死炎症性疾病。

HBeAg清除

以前HBeAg阳性者HBeAg转阴（Loss）

HBeAg血清转换

以前HBeAg阳性、抗-HBe阴性者HBeAg转阴并检测到抗-HBe。

HBeAg逆转

以前HBeAg阴性、抗-HBe阳性者重新出