护理评估小本子.docx
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护理评估小本子
1.Barthel指数评定量表…………………………………………………..1
2.Barthel评定细则……………………………………………………………2
3.自理能力分级……………………………………………………………….5
4.跌倒和的坠床风险评估表……………………………………………6
5.疼痛评估量表…………………………………………………………………7
（1）口述言词评分法（verbalratingscaleVBS）…………7
（2）数字评分法（numericratingscaleNRS）……………….7
（3）Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R）…………………..8
疼痛行为评估表………………………………………….……………………8
晚年老年痴呆症疼痛评估量表（C-PAINAD）………………8
6.Brand压疮危险因素评估
7.Steward苏醒评分…………………………………………………………..11
8.昏迷评定量表………………………………………………………………12.
9.液体外渗透分级标准……………………………………………………13
10.静脉炎分级标准…………………………………………………………14
11.口腔溃疡分度标准……………………………………………………15
12.烫伤深度分级…………………………………………………………….16
13.肌力分级标准………………………………………………………………17
14.心功能分级标准………………………………………………………..18
15.下肢DVT诊断的临床评分………………………………………..19
16.吞咽障碍的程度评分（VGF）……………………………………20
17.反复唾液吞咽测试……………………………………………………..23
18.糖尿病足Wagner分级法…………………………………………….26
19.CRAMS评分法………………………………………………………………..27
20.简易精神状态评价量（MMSE）…………………………………28
21.ichmond躁动镇静评分…………………………………………………..31
22.重症监护疼痛观察工具（CPOT）……………………………….32
23.痰液粘稠度分级的…………………………………………………………34
24.气道湿化效果判断………………………………………………………..35
25.保护性约束评估表…………………………………………………………36
26.导管意外脱管风险评估表……………………………………………38
27.高危监控随访记录单……………………………………………………40
28.危重病人病情早期预警评分表（MEWS）………………..42
29.跌倒/坠床评估表…………………………………………………………43
Barthel指数评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全
依赖
1
进食
10
5
0
----
2
洗澡
5
0
---
---
3
修饰
5
0
---
---
4
穿衣
10
5
0
---
5
控制大便
10
5
0
---
6
控制小便
10
5
0
---
7
如厕
10
5
0
---
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
---
1
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
5控制大便
10分：
可控制大便，
5分：
偶尔失控，或需要他人提示。
0分：
完全失控，
6控制小便
10分：
可控制小便。
5分：
偶尔失控，或需要他人提示，
0分：
完全失控，或留置导尿管。
7如厕
去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
8床椅转移
15分：
可独立完成。
3
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≦40
全部需要他人照护
中度依赖
总分41-60
大部分需要他人照护
轻度依赖
总分61-99
部分需要他人照护
少无需依赖
总分100
无需他人照护
自理能力分级
5
疼痛评估量表
1.疼痛强度评估量表
（1）口诉言词评分法（verbalratingscale,VBS）将疼痛分为4级
0级
无痛
Ⅰ级（轻度）
有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。
Ⅱ级（中度）
疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受干扰
Ⅲ级（重度）
疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。
（2）数字评分法（numericratingscale,NRS）
用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无疼痛，10分表示重度疼痛，患者自己圈出或说出能代表其疼痛强度的数字。
见下图
0
无痛
1-3
轻度疼痛
4-6
中度疼痛
7-10
重度疼痛
7
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
9平地行走
15分：
可独立在平地上行走45m。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
10上下楼梯
10分：
可独立上下楼梯。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
4
Barthel指数评定细则
1进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：
可独立进食。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2洗澡
5分：
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：
在洗澡过程中需他人帮助。
3修饰
包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。
5分：
可自己独立完成。
0分：
需他人帮助。
4穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
2
疼痛程度数字评估量表
（3）Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R）
最初均为儿童疼痛评估而设计。
Wong-Baker面部表情量表用快乐到悲伤及哭泣的6个不同表情的面孔表达疼痛的不同强度，评估时要求患者选择一个最能表达其疼痛的脸谱。
其简单易懂，适用面较广
2.疼痛行为评估量表。
晚期老年痴呆症疼痛评估量表（Chinesepainassessmentin
advanceddementiascale,C-PAINAD）是针对晚期老年痴呆症这类认知能力严重受损且已失去表达能力的患者。
该量表包括5个与疼痛上样的行为项目，每项评分
8
跌倒/坠床风险评估表
评估项目
分值
步态不稳
5
年龄≥70岁
2
依从性
一般
1
差
2
意识
模糊
1
错乱
1
行为
躁动
3
攻击
1
功能障碍
失语
1
睡眠障碍
1
视觉障碍
2
排泄
导尿
1
失禁
2
既往史
眩晕
2
跌倒
2
病理性骨折
3
症状
主诉眩晕
3
陪护
无
2
药物
1
注：
步态不稳或评分≥7分为高危人群。
6
0-2分，总分最高10分。
0分为无痛，10分为最痛。
该量表具有良好的信度与效度，使用简便省时。
晚期老年痴呆症疼痛评估量表（C-PAINAD）
项目
0分
1分
2分
评分
呼吸
正常
偶尔呼吸费力/短时期的换气过度
呼吸困难兼发出吵闹声响/长时期的换气温过度/潮式呼吸
负面的声音表达
没有
偶尔呻吟/低沉的声音，带有负面的语气
重复性的叫嚷/大声呻呤/哭泣
面部表情
微笑或无表情
难过/恐惧/皱眉头
悉眉苦脸
身体语言
轻松
绷紧/紧张步伐/坐立不安
僵硬/紧握拳头/膝盖提起/拉扯或推开/推撞
可安抚程度
无需安抚
通过分散注意力或触摸、安慰，可安抚患者
通过分散注意力或触摸、安慰，也不可安抚患者
观察时间约5min
总分：
9
Steward苏醒评分
清醒程度
呼吸道通畅程度
肢体活动度
完全清醒
2分
可按医师吩咐咳嗽
2分
肢体能作有意识的活动
2分
对刺激有反应
1分
不用支持可以维持呼吸道通畅
1分
肢体无意识活动
1分
对刺激无反应
0分
呼吸道需要予以支持
0分
肢体无活动
0分
STEWARD评分≥4分患者方能离开手术室或PACU（麻醉后监护治疗室）
11
液体外渗透分级标准
分级
描述
0度：
无任何临床症状
1度：
皮肤苍白，水肿范围的最大处直径小于2.5厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛
2度：
皮肤苍白，水肿范围的最大处直径在2.5-15厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛
3度
皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径大于15厘米，皮肤发凉，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感
4度：
皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗漏，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，较深的凹陷性水肿，水肿范围最大处直径大于15厘米，循环障碍，中度-重度疼痛
13
口腔溃疡分度标准
0度
粘膜正常
Ⅰ度
粘膜红斑，疼痛，不影响进食
Ⅱ度
粘膜红斑明显，疼痛加重，散在溃疡，能进半流质饮食
Ⅲ度
粘膜溃疡及疼痛比Ⅱ度明显，只能进流质饮食
Ⅳ度
疼痛剧烈，溃疡融合成大片状，不能进食
15
昏迷评定量表
睁眼（E）
无睁眼
1分
刺痛睁眼
2分
呼唤睁眼
3分
自主睁眼
4分
语言（V）
无发音
1分
有音无语
2分
胡言乱语
3分
答非所问
4分
回答正确
5分
运动（M）
无运动
1分
刺痛伸直
2分
刺痛屈曲
3分
推开痛
4分
确定痛处
5分
遵嘱动作
6分
GCS评分：
正常15分，7分及7分以下为昏迷
12
Braden压疮危险因素评估表
每位住院病人均需进行压疮风险评估，评估使用Braden评估表（2012版）。
总分值范围在6-23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
分数≤12分为高危者，13-14分中度危险，15-16分低危险，或70岁以上评分≤17分，建议采取预防措施。
项目/分值
1分
2分
3分
4分
感觉：
对压力相关不适的感受能力
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿：
皮肤暴露于潮湿环境的程度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力：
身体活动程度
限制卧床
坐位
偶尔行走
经常行走
移动力：
改变和控制体位的能力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养：
日常食物摄取状态
非常差
可能缺乏
充足
丰富
摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题
10
烫伤深度分级
程度
病理
局部情况
感觉
温
度
愈合过程
一度
表皮
红斑，轻度红肿
疼痛敏感
微
增
5-10天愈合，不留疤痕，轻度色素成着
浅二度
表皮及真皮浅层
水苞创面湿润，基底鲜红
剧痛敏感
增高
10-14天愈合，轻度
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