护理评估小本子.docx

1、护理评估小本子1.Barthel指数评定量表.12.Barthel评定细则23. 自理能力分级.54. 跌倒和的坠床风险评估表65. 疼痛评估量表7（1）口述言词评分法（verbal rating scale VBS）7（2）数字评分法（numeric rating scale NRS）.7（3）Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R）.8疼痛行为评估表.8晚年老年痴呆症疼痛评估量表（C-PAINAD） 86.Brand压疮危险因素评估7. Steward苏醒评分.118. 昏迷评定量表12.9. 液体外渗透分级标准1310. 静脉炎分级标准1411. 口腔溃疡分度标准1512. 烫伤

2、深度分级.1613. 肌力分级标准1714. 心功能分级标准.1815. 下肢DVT诊断的临床评分.1916. 吞咽障碍的程度评分（VGF）2017. 反复唾液吞咽测试.2318. 糖尿病足Wagner分级法.2619.CRAMS评分法.2720. 简易精神状态评价量（MMSE）2821.ichmond躁动镇静评分.3122. 重症监护疼痛观察工具（CPOT）.3223. 痰液粘稠度分级的3424. 气道湿化效果判断.3525. 保护性约束评估表3626. 导管意外脱管风险评估表3827. 高危监控随访记录单4028. 危重病人病情早期预警评分表（MEWS）.4229. 跌倒/坠床评估表43B

3、arthel指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-110分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。5 控制大便10分：可控制大便，5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控，6 控制小便10分：可控制小便。5分：偶尔失控，或需要他人提示，0分：完全失控，或留置导尿管。7 如厕去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助

4、或完全依赖他人。8 床椅转移15分：可独立完成。3自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40 全部需要他人照护中度依赖总分41-60大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99部分需要他人照护少无需依赖总分100无需他人照护自理能力分级5疼痛评估量表1.疼痛强度评估量表（1）口诉言词评分法（verbal rating scale,VBS）将疼痛分为4级0级无痛级（轻度）有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受干扰级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。（2）数字评分法（numeric rating

5、scale,NRS） 用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无疼痛，10分表示重度疼痛，患者自己圈出或说出能代表其疼痛强度的数字。见下图0无痛1-3轻度疼痛4-6中度疼痛7-10重度疼痛710分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。9 平地行走15分：可独立在平地上行走45 m。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。10 上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。4Barthel指数评定细则1 进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进

6、食。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。2 洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。3 修饰包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。4 穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。2疼痛程度数字评估量表（3）Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R） 最初均为儿童疼痛评估而设计。Wong-Baker面部表情量表用快乐到悲伤及哭泣的6个不同表情的面孔表达疼痛的不同强度，评估时要求患者选择一个最能表达其疼痛的脸谱。其简单易懂，适用面较广 2. 疼痛行为评估量表。晚期老年痴呆症疼痛

7、评估量表（Chinese pain assessment in advanced dementia scale,C-PAINAD）是针对晚期老年痴呆症这类认知能力严重受损且已失去表达能力的患者。该量表包括5个与疼痛上样的行为项目，每项评分8跌倒/坠床风险评估表评估项目分值步态不稳5年龄70岁2依从性一般1差2意识模糊1错乱1行为躁动3攻击1功能障碍失语1睡眠障碍1视觉障碍2排泄导尿1失禁2既往史眩晕2跌倒2病理性骨折3症状主诉眩晕3陪护无2药物1注：步态不稳或评分7分为高危人群。60-2分，总分最高10分。0分为无痛，10分为最痛。该量表具有良好的信度与效度，使用简便省时。晚期老年痴呆症疼痛评

8、估量表（C-PAINAD）项目0分1分2分评分呼吸正常偶尔呼吸费力/短时期的换气过度呼吸困难兼发出吵闹声响/长时期的换气温过度/潮式呼吸负面的声音表达没有偶尔呻吟/低沉的声音，带有负面的语气重复性的叫嚷/大声呻呤/哭泣面部表情微笑或无表情难过/恐惧/皱眉头悉眉苦脸身体语言轻松绷紧/紧张步伐/坐立不安僵硬/紧握拳头/膝盖提起/拉扯或推开/推撞可安抚程度无需安抚通过分散注意力或触摸、安慰，可安抚患者通过分散注意力或触摸、安慰，也不可安抚患者观察时间约5min总分：9Steward苏醒评分清醒程度呼吸道通畅程度肢体活动度完全清醒2分可按医师吩咐咳嗽2分肢体能作有意识的活动2分对刺激有反应1分不用支持

9、可以维持呼吸道通畅1分肢体无意识活动1分对刺激无反应0分呼吸道需要予以支持0分肢体无活动0分STEWARD评分4分患者方能离开手术室或PACU（麻醉后监护治疗室）11液体外渗透分级标准分级描述0度：无任何临床症状1度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径小于2.5厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径在2.5-15厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3度皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径大于15厘米，皮肤发凉，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感4度：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗漏，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，较深的凹陷性水肿，水肿范围最大处直径大于15厘米，循环障碍，中度

10、-重度疼痛13口腔溃疡分度标准0度粘膜正常度粘膜红斑，疼痛，不影响进食度粘膜红斑明显，疼痛加重，散在溃疡，能进半流质饮食度粘膜溃疡及疼痛比度明显，只能进流质饮食度疼痛剧烈，溃疡融合成大片状，不能进食15昏迷评定量表睁眼（E）无睁眼1分刺痛睁眼2分呼唤睁眼3分自主睁眼4分语言（V）无发音1分有音无语2分胡言乱语3分答非所问4分回答正确5分运动（M）无运动1分刺痛伸直2分刺痛屈曲3分推开痛4分确定痛处5分遵嘱动作6分GCS评分：正常15分，7分及7分以下为昏迷12Braden压疮危险因素评估表每位住院病人均需进行压疮风险评估，评估使用Braden评估表（2012版）。总分值范围在6-23分，分值越

11、少，提示发生压疮的危险性越高。分数12分为高危者，13-14分中度危险，15-16分低危险，或70岁以上评分17分，建议采取预防措施。项目/分值1分2分3分4分感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题10烫伤深度分级程度病理局部情况感觉温度愈合过程一度表皮红斑，轻度红肿疼痛敏感微增5-10天愈合，不留疤痕，轻度色素成着浅二度表皮及真皮浅层水苞创面湿润，基底鲜红剧痛敏感增高10-14天愈合，轻度