411产前诊断实验室规章制度和岗位职责Word格式文档下载.docx
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1.产前诊断工作要按照孕妇知情同意、自愿选择原则进行。
2.医务人员本着科学、负责的态度,向孕妇及家属讲清产前诊断的适应证、结果、技术的安全性和有效性,由孕妇或其家属自愿选择决定。
并签署知情同意书。
3.进行产前诊断的医务人员不得向他人提供患者或孕妇的个人信息资料,不能以任何理由泄露患者或孕妇隐私,要尊重患者或孕妇隐私权。
4.禁止将产前染色体检查结果以核型分析的原始结果发出,防止孕妇无故选择性别。
5.产前诊断病案管理要严格执行《医疗机构病案管理规定》,由产前诊断机构负责保管。
具体参见产前诊断病案管理制度。
6.公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印病案资料及借阅标本玻片时,应向医务科出具采集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证明,医务科同意签字后方可办理。
非相关人员一律不得查阅。
产前筛查跟踪随访制度
1.患者随访由临床医师负责管理,护士或信息员具体负责。
2.病案中应详细记录患者联系电话,包括家庭、单位、移动电话及详细地址等个人信息。
3.患者接受产前诊断技术后,应在一周内电话随访,特殊情况随时随访,出现并发症及副反应等及时处理。
4.胎儿娩出后电话随访,必要时家访、查体、追踪智力、生长发育等情况。
5.适时做好病案及文件随访结果记录,并为产前诊断科研工作提供精确数据。
诊断疑难病转诊制度
1.为孕妇提供相应技术服务,工作人员在允许职责范围内做好本职工作。
2.对职权范围以外或诊断检查难以确定的病例及时请上级医师会诊。
3.涉及其它专业诊治的病例及时组织会诊讨论。
4.在本机构诊断有困难的疑难病例,及时向上级产前诊断机构转诊。
5.上级产前诊断机构要接受下级相关单位的转诊,并按要求及时报出鉴定结果。
实验室环境与设施管理制度
1.实验室位于医院的适宜位置或楼层，便于病人识别、前往，便于与相关医护人员协调工作。
2.夜间急诊处设发光指示。
3.实验室应设等候区域，配备一定的服务设施，尽量使病人感到舒适和安慰。
4.实验室设采样区域和采样窗口，应使病人感到舒适和安全。
5.实验室应设无障碍通道或特殊操作区域，便于为有特殊要求的人士服务。
6.实验室的工作区和生活区分开。
7.各实验室空间宽敞、照明充足；
有后备能源系统，停电时可支持实验室工作20分钟以上；
有完善的供排水系统，有蓄水装置，可供停水时使用1小时以上；
有通风装置。
8.各实验室设置洗手池，为感应式水龙头，位置在靠近出口处；
洗手池处同时设洗手消毒液。
9.实验室配备消防设施（灭火器、黄沙箱等），做到定期检查，保证使用。
10.各实验室根据工作需要配备电脑，安装LIS系统，科内联网。
11.各实验室配备空调装置，温度控制在10-30℃，相对湿度控制在40-70%。
12.实验室保持清洁，仪器有防尘罩。
有要求的实验室噪音应不大于70分贝。
13.实验室有仪器、设备的区域应防电磁干扰，防辐射，防震动；
仪器设备布局要合理、整齐，便于操作；
仪器设备摆放在坚固防震的台面上，保持平稳状态，正常使用下不得随意挪动，如有搬动，应重新校验其准确度，以确保检测的有效性，精密仪器均应配备稳压电源，保证仪器分析的要求。
14.实验室内不同的实验区域应分开，并有明显标识；
防止交叉污染。
15.实验台表面防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质。
实验室地面为防滑地砖，易于清洁。
16.实验室中的家具牢固，各种家具和设备之间保持一定间隙，以易于清洁。
实验室使用的椅子及其它器具，表面易于清洁或覆盖易于清洗的非织物。
17.各实验室设臭氧消毒装置，每日定时自动启动；
有要求的实验室同时设紫外消毒灯。
18.各实验室有专门放置废弃物的容器，各类废弃物容器有不同标识；
废弃物每日暂时集中在清洁间，按医院规定运送和处理。
19.有特殊管理规定的实验室如微生物室、分子生物室、HIV实验室，按其相应要求进行设计、布局。
20.无菌室有良好的防菌、防尘和灭菌措施和合理的环境布局。
21.综合室有专门的文件柜进行文件、资料、档案等的保管，保证安全、保密。
22.未能领用完的消耗性材料保存在仓库中，防尘防潮。
23.危险物品的存放有特定区域，遵守《实验室危险物品管理规定》。
实验室仪器设备管理制度
1、仪器设备操作人员，必须经过专业及操作技能训练。
2、仪器设备使用人员必须严格执行各种仪器操作规程，注意仪器的使用注意事项及保管规定。
3、凡价格在一万元以上的仪器设备应建立“使用维修登记本”。
使用人员要及时认真填写，特别是在使用过程中发生的异常现象、故障或机件的损坏等。
4、仪器设备的使用者应按保管要求定期进行保养，如每日进行日常保养，包括表面清洁，紧固螺丝零件等，检查运转是否正常，零部件是否完整等，此外，还应定期清洗滤尘网；
对暂不使用的仪器设备定期通电；
对有内部充电电池的仪器，应定期充电，操作人员进行定期审核。
5、仪器使用保管人员不得随意拆卸仪器零件进行调试、修理等处理。
使用过程中发生故障要及时填写维修申请单，送交实验室负责人批复后交设备科维修人员进行检修。
不得擅自请外单位人员进行修理。
6、仪器设备不得私自外借，借用须经过管理部分和相关负责领导批准并如实填写仪器设备外界记录表。
外借归还后，应当面检查仪器设备的质量。
仪器设备不允许擅自拿出使用。
实验室标本采集、运输、接收制度
1、根据临床实验室制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。
2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。
3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。
4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。
5、临床实验室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。
6、为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。
应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。
7、具有高危传染性的标本、以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。
8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。
9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。
10.每份标本均要登记好病人资料和检验结果,染色体核型分析时所有被分析和计数的分裂相都要记录玻片号和显微镜坐标,并与原始申请单共同保存（另见病案及资料保存制度）。
2.结果分析过程中,妥善保管好标本或染色体玻片,做好记录,纳入微机管理。
3.异常结果尽快上报上级技（医）师,及时审核。
4.报告发出后,将标本片记录保存。
实验室标本保管制度
1、检验科各项检验操作的标本，于检验操作完毕后，剩余标本应尽可能完整保存，以便后续医师因医疗需求增加医嘱或研究需求、异常处理所需、医疗纠纷责任归属等。
2、标本保存时效及保存方式配合标本特性、临床需求、法规规定、硬件空间限制等制定。
3、若对检验结果有异议，应在所规定时效内对原始标本进行重测或由第三方对原始标本重测；
若超过规定时效，默认为对本次检验结果无异议。
4、结合本检验科实际，特制定检验标本保存时效：
类别/项目
保存时间
保存地点
备注
生化标本
7天
生化室专用保存冰箱
免疫标本
3年
超低温冰箱
血常规标本
临检室专用保存冰箱
Hb电泳标本
地贫基因标本
羊水标本
产筛标本
外周血染色体
实验室记录管理制度
1.检验人员在进行实验过程中，要认真做好相关实验记录，做到数据真实、准确，不得随意涂改和过后填补。
2、实验记录按要求的格式和内容填写，记录填写内容完整齐全、字迹清晰，书写一律采用碳素钢笔或签字笔，不得使用铅笔、圆珠笔等。
3、实验记录不得随意涂改，如有记错时，应对错误数据划“=”，将正确的数据写在上方，并加签更改人名字，实验记录的有效数字应严格按规程修约与保留。
应记录使用主要仪器的型号、编号、量程等，对有温、湿度要求的检测项目应记录实验过程的温度、湿度。
4、实验记录应注明实验时所采用的标本编号，必须有操作者、复核人签署姓名，不得漏签或代签。
5、实验记录必须复核，复核的主要内容有：
（1）采用的检测试剂、病人姓名、条码号、标本号是否符合规范或一致。
（2）记录数据或结果是否准确，计算数据是否正确，保留有效位数和数字
修约是否符合规范。
（3）采用结果是否正确,符合原始记录。
（4）填写检验项目及签名、日期是否完整。
6、实验记录完成后应及时出具检验报告并交报告单发放处发放，实验记录交信息员归档管理，不得影响检验检测的时效性。
7、检验过程中如果遇到停电、仪器设备发生故障，要及时报告实验室负责人，检修后重新试验，并在实验记录中注明。
实验室检验结果管理制度
1.检测结果的报告应准确、清晰、明确、客观和及时，杜绝虚假报告。
2.测定时其数据要经分析，避免出现假阳性,假阴性结果或者其它不符合的结果。
3.定性测定的检测项目其结果以“阴性”或“阳性”报告；
定量测定的，结果报告为单位按实际情况而定,因不同检测项目的单位可能不同，如结果高于测定方法线性范围上限，则应根据需要对样本稀释后再测，结果乘上稀释倍数。
4.检验报告单由实验操作人员完成实验后，将结果录入，打印出报告单。
检测结果应录入进入lis系统，在服务器保存，并满足临床随时查询。
查询结果时直接进入数据库。
5.每份报告均应使用科内统一的打印报告专用纸打印；
报告内容至少应包括：
病人姓名、性别、年龄、及测定项目、结果、参考范围（按照国际单位）以及标本号、标本类型、标本接收日期和检测日期、实验操作者和审核者的签名、报告日期等。
否则视为无效或虚假报告单。
6.如果所收到的原始样品不适于检验，或可能影响检验结果时，应在报告中予以说明。
7.对于实验结果有异常的，需在检验报告单提示栏标示出。
检验结果对病人的病情有警示的，应即时电话通知该病人主管医生。
并在申请单上注明电话通知时间，以备查询。
9.如果由于仪器故障或者其它原因造成实验结果未能及时发放，应及时通知医生和患者。
10．工作人员在完成实验，核对无误后，签名发出报告单。
11．报告单发放处凭发票（或病历本）发放门诊病人检验报告，病房的报告由护工送回病房。
12．报告发放后一般不得更改，如确实需要更改时，需由原审核者或经其授权人更改，或者科、实验室领导授权，其它人无权更改。
更改后在记录上显示出改动的日期、时间及责任人的姓名。
13．在检验报告发生遗失的特殊情况下，查明发生问题的环节后，决定是否重新补发报告，补发报告应注明补发原因，并在补发报告单上作补发记录。
14．在现有条件下，目前暂不考虑使用电子文件的形式发放检测报告。
实验室接受电话查询时，关于检验结果仅能回答“某日送的某个项目检测已经完成（或未完成）。
结果请到门诊领取”不得在无证据的情况下以任何方式提供如某人做过某项检查或检测结果的信息（包括提示性，暗示性语言）。
本院或医护人员工作查询除外。
15．原始标本在检验分析结果报告后至少一周才能清除。
如患者及医生对分析结果有异议，则需在检测结果发放后三天内及时提出意见，以便重新检测复核结果。
实验室检验报告发放制度
1．目的：
检验报告单是疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要作详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。
2．适用范围：
适用于本科所有检验报告单的书写和发放。
3．职责：
检验审核/检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范性负责。
科主任对检验报告发放流程及监督负责。
计算机中心对检验报告信息网络传递的安全性、及时性、准确性负责。
4．要求：
（1）临床医生（具有职业医师的资格）申请检验项目（电子申请或化验单申请）必须规范填写（包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生）以及患者必须签署知情同意书，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。
（2）检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接收日期时间、报告日期时间、备注、检验者和报告者双签名。
报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。
（3）检验报告一经审核，就通过信息网络自动传送到门诊服务台和病区，产前筛查报告统一由发单处发放，产前诊断报告由就诊医生发放给患者，病区的检验报告单统一由护工下午送到病房各科室，并由病房护士核实接收。
在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄漏病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑（或病历）查看病人检验报告，门诊需凭病人的就诊卡或发票取化验单。
发单处工作人员负责检验报告单发放和咨询。
（4）发送报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。
报告单如有丢失，实验室负责查找记录补发报告。
（5）检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必须经消毒后再发放。
（6）检验报告单发放时间的规定：
急诊优先原则，具体参照“检验报告公开承诺公示”
（7）临床医生和护士收到报告单应妥善保管，粘贴在病历上应整齐，严禁在检验报单上任意的涂改、划线做记号或列公式等不规范的行为。
（8）检验报告存盘由本院信息科负责。
产前诊断检验方法的选择
一.产前筛查和产前诊断方法的选择由检验科、分中心和学术委员会讨论决定。
二.所选择的方法为国内外成熟可靠的技术，且在本省区已经有其他医院在使用，效果反应良好。
三.筛查不是由患者提出的而是由医生主动提出的对外表健康的人群进行检查。
是指通过经济、简便、无创性的、便于普及的免疫、生化检验方法对孕妇进行大面积的检测，查找出患有严重的遗传病的胎儿并提前采取相应的措施，最大程度的减少异常胎儿的出生。
实验室产前筛查目前有唐氏综合征、神经管缺陷、18-三体综合征筛查，地贫筛查。
筛查机理：
外用血清标记物检测，非侵入性检测手段。
产筛使用的项目有：
甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺素（HCG）、雌三醇（E3），最适合我区的筛查策略是：
孕中期AFP+β-HCG+E3三联法。
筛查方法：
贝克曼化学发光法。
地贫筛查用血细胞五分类方法和血红蛋白毛细管电泳法。
四.产前诊断
产前诊段又称宫内诊断或出生前诊断，即通过直接或间接地对孕期胎儿性别及健康状况进行检测，防止具有严重遗传病、智力障碍及先天畸形的患儿生出。
产前诊断适应对象主要有如下几种情况：
1、夫妇之一有染色体异常（数目或结构），或生育过染色体病患儿的孕妇，特别是表型正常，而具有染色体异常的携带者。
2、有脆性X综合征家系的孕妇。
3、夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇。
4、夫妇之一有神经管畸形或生育过开放性神经管畸形儿的孕妇。
5、有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡史的孕妇。
6、羊水过多的孕妇。
7、夫妇之一有致畸因素接触史。
8、大于35岁的高龄孕妇。
9、具有染色体断裂综合征的家系的孕妇。
10、具有遗传病家庭史又属于近亲婚配的孕妇。
五、实验室产前诊断技术和方法
1、羊水穿刺：
羊水穿剌最适合的时间是孕16—20周，此时羊水比较多，一次成功率高，且羊水中从胎儿身体脱落的活细胞的比例较大，因此相对安全，同时有利于细胞培养和染色体分析。
羊水作为一种比较直接地反映胎儿各项功能的介质，随着种种技术的应用，目前已能为临床提供相当多的信息，从羊水的外观可以判断一些病情，如脓性羊水说明感染，金黄色羊水说明有母子血型不合，暗红色羊水说明死胎等。
羊水合格后可行羊水细胞培养，观察染色体。
2、绒毛取样法：
绒毛取样一般可于妊娠早期，7—9周时进行，所以它的优越性是取样时间早，一旦作出明确诊断，需要进行选择性流产时，不会给孕妇带来更多的损伤和问题，所以这是多数受检者乐于接受的产前诊断方法。
3、脐带穿刺可在B超扫描下进行。
用一细针经腹壁进入胎儿脐带，并抽取胎儿血样。
取血样时间最好在妊娠24—26周，所获胎儿血样可用于染色体培养及诊断α、β地中海贫血等疾病。
4、生化分析
5、染色体分析
6、产前基因诊断
修改和验证制度
一．产前诊断的检验项目修改由实验室和分中心提出，经学术委员会讨论后决定是否实施。
二．检验申请单和报告单的内容随着学科的发展不定期修改，修改内容经讨论后实施。
三．医生开出的报告单，如果患者信息错误，由开单医生修改并在旁边签名确认，检验报告单的错漏，由检验者核对原始样本和单子后，重新修正后再发出，同时记录在差错记录本上。
一边以后持续改进。
四．患者抽血前认真与其核对姓名和检验项目，确保无失误。
五．产前诊断标本检验前认真进行“三查七对”，妥当后再进行检测或者细胞培养。
六．检验结果的发放，必须核对患者的有效证件和病历本以及检验项目，确保无同名同姓的患者或冒领检验结果的不法分子，才可发放检验报告单。
检验质量保证制度
1、分析前质量管理
（1）筛查申请表必需提供的信息
筛查申请表中应包括足够的信息，以识别患者和经授权的申请者，同时应提供相关的临床资料，具体内容包括：
姓名和其他ID信息；
孕妇的出生年月日；
体重；
种族背景；
末次月经日期；
采血日期；
胎龄（如果月经规则可以根据末次月经确定胎龄，如果月经不规则则用B超下胎儿双顶径（BPD）来确定胎龄；
单胎或多胎妊娠；
本次妊娠情况（致畸物接触史、用药史等）；
是否有胰岛素依赖性糖尿病；
是否吸烟；
神经管缺陷和染色体异常的过去史或家族史；
采血单位名称、地址、电话或传真，送检医师姓名；
是否知情同意。
申请者必须认真填写申请单，做到字迹清楚、登记完整准确。
（2）孕妇采血前准备
要求孕妇避免剧烈活动，采血前4小时勿喝茶或咖啡、抽烟或饮酒，空腹或清淡饮食后采血。
（3）标本的采集、处理和运送
①孕母血清标本采集通过静脉采血。
使用一次性无抗凝剂真空采血系统采集。
②采血时，应尽量统一采血姿势；
应尽量在使用止血带1分钟内采血，看到回血马上解开止血带；
当需要重复使用止血带时，应使用另一上臂。
操作过程应注意避免污染、震荡和搞错标本。
③避免标本溶血是保证标本质量的重要环节，严重溶血标本原则上不能使用，应通知临床重新采血送检或者在报告单上注明"
溶血"
字样，提醒医生注意。
④标本容器应标明样本编号和病人姓名。
⑤标本采集后应在24小时内尽快送检。
对不能在24小时内分析测定的标本，应在采血后8小时内尽快处理分离血清，加塞在-20℃下保存。
⑥接受其他医疗机构转送的筛查样本必须做到：
尽量减少运输和储存时间，血清标本应在采集后5个工作日内递送，2天内必须到达筛查检测机构。
运送的温度要保持在零摄氏度以下，必须保证避免标本反复冻融；
邮递标本必须用三层包装。
2、分析中质量控制：
（1）建立筛查档案：
每个实验室应建立并执行筛查档案登记管理制度和数据保存制度。
（2）孕母血清筛查指标的中位数值至少每年进行统计学处理一次，定期对筛查风险计算软件进行升级和更换，以保证产前筛查的有效性。
（3）完善实验室室内质控工作：
筛查实验分析中的标准品必须采用双管，每次实验至少应带有三个随机的高、中、低浓度的质量控制样本，并绘制室内质控图。
（4）每个实验室必须至少参加和通过一个室间质控以评价相关筛查标志物。
（5）所有的实验试剂必须用国际单位校准。
3、分析后质量控制
（1）筛查结果的报告时间应该在5个工作日以内。
最终的实验报告应包括如下部分：
①病人姓名。
②出生年月日。
③实验室编号。
④样本采集日期。
⑤实验室样本接受日期。
⑥检验医师、审核医师姓名。
⑦发出报告的临床机构、实验室名称。
⑧结果报告里应包括解释结果时所用到的资料，如孕周、母亲体重、单胎或多胎等。
应写明胎儿罹患开放性神经管缺陷、21三体综合征、18三体综合征的概率和筛查标志物的中位数倍数（MoM）值。
所用语言应该为非遗传学专家也能理解的。
（2）筛查结果的评价和高危孕妇的处理原则
①应及时将筛查结果通知孕妇或家属，并由产前咨询人员向他们解释结果，并提出进一步检查和诊断的建议。
②建议将如下筛查指标作为高风险指标，进行胎儿染色体核型分析：
孕妇年龄≥35岁；
唐氏风险≥1/250；
18三体风险≥1/100；
（β-HCG≤0.25MoM；
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