广东省孤独症儿童康复档案印刷稿Word格式文档下载.docx

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二、康复训练档案使用的注意事项

（一）使用《广东省孤独症儿童康复档案》是实施康复教育管理的重要措施，有利于促进孤独症康复服务的规范化开展，各康复机构要掌握档案的内容和使用方法。

（二）康复档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。

（三）各类表格可以在广东省残疾人康复中心网站上下载。

（四）各类表格最好使用电子文档记录,由班级教师根据实际使用量打印到同类表格之后。

（五）希望各康复机构在使用过程中注意收集有关的意见，有疑问和建议及时反馈至广东省残疾人康复中心智障孤独症康复部（电话：

），以便进一步修订。

孤独症儿童入学登记表

档案编号：

儿童信息

姓名

性别

出生日期

年　月　日

贴照片

临床诊断

诊断时间

诊断机构

入学时间

户籍

所在地

现居住

地址

家庭电话

家庭情况

父亲姓名

年龄

文化程度

工作单位及职务

联系电话

母亲姓名

其他成员

家庭模式

大家庭（）核心家庭（）单亲家庭（）寄养家庭（）

居住社区

花园、小区（）独家居住（）租住房（）

教养方式

教育型（）娇惯型（）放任自流型（）

语言环境

普通话（）广州话（）地方方言（）

抚养/

带教人

父母（）爷爷奶奶（）外公外婆（）保姆（）

儿童自身状况介绍

妊娠史

母妊娠年龄

胎教情况

先兆流产

心理状态

生理状况

环境状况

分娩史

足月

产程

分娩方式

早产或过期

窒息

出生体重

生长

发育史

母乳喂养

人工喂养

高热抽搐

会抬头时间

会翻身时间

会爬行时间

会笑时间

会坐时间

会走时间

会发音时间

说单词时间

说词语时间

过　敏　史

（含药物、食物等）

特殊的饮食习惯

特殊的

睡眠时间

最喜欢

的活动

室内

最爱看的

电视节目

室外

最常玩的玩具

独处时常做事情

经常一起

的玩伴

语言表达能力

认知/认字能力

数　　　　数

穿　衣　服

吃　　　　饭

大　小　便

特殊行为

伤害自己/他人

逃　　　　跑

其　　　　他

目前主要障碍情况

既往康复教育情况

说明

本人是孤独症孩子之父（母），如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒，愿承担相应责任。

填表时间：

　　　　　　填表人：

　　　　　　　注册日期：

　　　　　　　审核人：

孤独症儿童评估结果分析表

儿童姓名性别　　　出生日期年月日

教育诊断人　教育诊断日期年月日

领域

能力现状分析

优弱势分析

训练目标

感知觉

优势：

弱势：

粗大运动

精细动作

语言与

沟通

认知

社会交往

生活自理

情绪与

行为

家长建议与希望

分析人员签名

孤独症康复个别化教育计划（IEP）

儿童

年月

班别

计划人

实施

起止日期

年月日至年月日

康复

长期目标

短期目标

评鉴结果

3

2

1

1．

感

官

知

觉

2.

粗

大

运

动

3.

精

细

作

4.

语

言

与

沟

通

5.

认

6.

社

会

交

往

7.

生

活

自

理

8.

情

绪

行

为

注：

3—表示能独立完成2—表示在语言提示下可完成　

1—表示在触体帮助下可完成0—表示不能完成　

班级教学记录卡

出生年月

任教

老师

训练日期

教学

目标

项目

教学内容及学生表现

生活

自理

感官

知觉

认知

语言

交往

社会

技能

美术/

手工

音乐

活动

/游戏

感统

训练/

体育

其它

家长

意见

反馈

家长签名：

年月日

个别训练记录卡

训练

训练内容

个别

︻

感觉

统合

□

︼

1.

9.

10.

学生

综合

表现

建议

反馈

学生学习进度报告表

（学年学期）

姓

名

班

别

受训

日期

年　月　日至　

年　月　日

班级

个训

审阅

评估

评　估　内　容

评估结果