广东省孤独症儿童康复档案印刷稿Word格式文档下载.docx

1、二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用广东省孤独症儿童康复档案是实施康复教育管理的重要措施，有利于促进孤独症康复服务的规范化开展，各康复机构要掌握档案的内容和使用方法。（二）康复档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（三）各类表格可以在广东省残疾人康复中心网站上下载。（四）各类表格最好使用电子文档记录,由班级教师根据实际使用量打印到同类表格之后。（五）希望各康复机构在使用过程中注意收集有关的意见，有疑问和建议及时反馈至广东省残疾人康复中心智障孤独症康复部（电话：），以便进一步修订。孤独症儿童入学登记表 档案编号：儿童信息姓名性别出生日期 年 月 日贴照片临床诊断诊断时间诊断机构入学时间

2、户籍所在地现居住 地址家庭电话家庭情况父亲姓名年龄文化程度工作单位及职务联系电话母亲姓名其他成员家庭模式大家庭（ ） 核心家庭（ ） 单亲家庭（ ） 寄养家庭（ ）居住社区花园、小区（ ） 独家居住（ ） 租住房（ ）教养方式教育型（ ） 娇惯型（ ） 放任自流型（ ）语言环境普通话（ ） 广州话（ ） 地方方言（ ）抚养/带教人父母（ ） 爷爷奶奶（ ） 外公外婆（ ） 保姆（ ）儿童自身状况介绍妊娠史母妊娠年龄胎教情况先兆流产心理状态生理状况环境状况分娩史足 月产 程分娩方式早产或过期窒 息出生体重生长发育史母乳喂养人工喂养高热抽搐会抬头时间会翻身时间会爬行时间会笑时间会坐时间会走时间会发

3、音时间说单词时间说词语时间过敏史（含药物、食物等）特殊的饮食习惯特殊的睡眠时间最喜欢的活动室内最爱看的电视节目室外最常玩的玩具独处时常做事情经常一起的玩伴语言表达能力认知/认字能力数数穿衣服吃饭大小便特殊行为伤害自己/他人逃跑其他目前主要障碍情况既往康复教育情况说明本人 是孤独症孩子 之父（母），如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒，愿承担相应责任。填表时间：填表人：注册日期：审核人：孤独症儿童评估结果分析表儿童姓名 性 别 出生日期 年 月 日教育诊断人 教育诊断日期 年 月 日领域能力现状分析优弱势分析训练目标感知觉优势：弱势：粗大运动精细动作语言与沟通认 知社会交往生活自理情绪与行为

4、家长建议与希望分析人员签名孤独症康复个别化教育计划（IEP）儿童 年 月班别计划人实施起止日期 年 月 日至 年 月 日康复长期目标短期目标评鉴结果 321 1感官知觉2.粗大运动3.精细作4.语言与沟通5.认6.社会交往7.生活自理8.情绪行为注：3表示能独立完成 2表示在语言提示下可完成1表示在触体帮助下可完成 0表示不能完成班级教学记录卡出生年月任教老师训练日期教学目标项目教学内容及学生表现生活自理感官知觉认知语言交往社会技能美术/手工音乐活动/游戏感统训练/ 体育其它家长意见反馈家长签名： 年 月 日个别训练记录卡训练训练内容个别感觉统合1.9.10.学生综合表现建议 反馈学生学习进度报告表（ 学年 学期）姓名班别受训日期年月日至 年月日班级个训审阅评估评估内容评估结果