高血压患者的规范化管理_精品文档.ppt

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高血压患者的规范化管理高血压患者的规范化管理国家基本公共卫生国家基本公共卫生服务规范服务规范高血压一、定义、症状、并发症一、定义、症状、并发症二、高血压的诊断与评估二、高血压的诊断与评估三、规范化管理三、规范化管理一、定义、症状、并发症

（一）定义

（一）定义指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高（=140/90mmHg）,常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。

休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压=140/90mmHg可以诊断为高血压。

临床上很多高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压，因此将两者称之同源性疾病。

糖尿病人由于血糖增高，血粘稠度增加，血管壁受损，血管阻力增加，易引起高血压。

由此可知高血压与糖尿病都与高血脂有关，因此防治高血压病与糖尿病都应该同时降血压、调节血脂

（二）症状

（二）症状头疼：

部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。

若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号；眩晕：

女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉；耳鸣：

双耳耳鸣，持续时间较长；心悸气短：

高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。

这些都是导致心悸气短的症状；失眠：

多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。

这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关；肢体麻木：

常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。

身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。

（三）并发症（三）并发症高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各种严重的后果，成为高血压病的并发症。

高血压常见的并发症有冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、肾病、周围动脉疾病、中风、左心室肥厚等。

在高血压的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。

二二、高血压的诊断、高血压的诊断、分类、危险分层及因素、分类、危险分层及因素

（一）原发性高血压的诊断

（一）原发性高血压的诊断11、未用抗高血压药物，未用抗高血压药物，非同日三次测量非同日三次测量，SBP140mmHgSBP140mmHg和（或）和（或）DBP90mmHgDBP90mmHg；22、有高血压史，正在服用抗高血压药，血压低于有高血压史，正在服用抗高血压药，血压低于140/90mmHg140/90mmHg；33、排除继发性高血压（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等）。

排除继发性高血压（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等）。

（二）

（二）高高血压的分级血压的分级级别级别收缩压收缩压（mmHg）/舒张压舒张压（mmHg）正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血压高血压140和和/或或901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159和和/或或90992级高血压（中度）级高血压（中度）160179和和/或或1001093级高血压（重度）级高血压（重度）180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和901、若患者的收缩压与舒张压分属不若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以同级别时，以较高的较高的级别为准；级别为准；2、单纯收缩期高血压也可按照收缩单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分压水平分1、2、3级。

级。

（三）高血压患者心血脑绝对（三）高血压患者心血脑绝对危险水平分层危险水平分层其它危险因素、靶其它危险因素、靶器官损害和疾病史器官损害和疾病史血压水平分级血压水平分级1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危3个危险因素；个危险因素；靶器官损害；靶器官损害；并存的临床疾患并存的临床疾患高危高危高危高危高危高危（四）（四）危险因素危险因素11、年龄年龄5555岁岁22、吸烟吸烟33、血脂异常血脂异常44、早发心血管病家族史早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄5050岁岁55、肥胖肥胖66、缺乏体力活动缺乏体力活动靶器官损害靶器官损害11、左心室肥厚左心室肥厚22、颈动脉内膜增厚、斑颈动脉内膜增厚、斑块块33、肾功能受损肾功能受损临床疾患临床疾患11、脑血管病脑血管病22、心脏病心脏病33、肾脏病肾脏病44、周围血管病周围血管病55、视网膜病变视网膜病变66、糖尿病糖尿病四四、管理、管理服务规范服务规范

（一）服务对象

（一）服务对象

（二）服务内容

（二）服务内容（三）服务流程（三）服务流程（四）分类干预（四）分类干预（五）健康体检（五）健康体检（六）（六）附附件件国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（20112011版）中明确规定了高血压版）中明确规定了高血压患者健康管理服务规范，具体内容如下：

患者健康管理服务规范，具体内容如下：

（一）服务对象一）服务对象辖区内辖区内3535岁以岁以上原发性高血压患者上原发性高血压患者。

（二）服务内容

（二）服务内容一）筛查一）筛查11、对辖区内、对辖区内3535岁及以上常住居民。

岁及以上常住居民。

每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

22、对第一次发现收缩压、对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居民在去除可的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。

非同日能引起血压升高的因素后预约其复查。

非同日33次血压高于正常，可初步诊断次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

建议转诊到有条件上级医院确诊并取得治疗方案。

为高血压。

建议转诊到有条件上级医院确诊并取得治疗方案。

22周内随访转诊周内随访转诊结果结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

高血压患者，及时转诊。

33、如有以下六项指标中的任一项高危因素，、如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量建议每半年至少测量11次血压次血压，并接，并接受义务人员的生活方式指导。

受义务人员的生活方式指导。

（11）血压高值（收缩压）血压高值（收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHg）；）；（22）超重或肥胖，和）超重或肥胖，和/或腹型肥胖：

或腹型肥胖：

超重：

超重：

28kg/28kg/BMIBMI24Kg/24Kg/；肥胖；肥胖BMIBMI28Kg/28Kg/腰围：

男腰围：

男90cm（2.790cm（2.7尺尺），女性，女性85cm（2.685cm（2.6尺）为腹型肥胖尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐）长期膳食高盐（5）长期过量饮酒（每日饮酒量）长期过量饮酒（每日饮酒量100ml100ml）;（6）年龄）年龄5555岁岁二）随访评估二）随访评估对原发性高血压患者，对原发性高血压患者，每年要提供至少每年要提供至少44次面对面的随访。

次面对面的随访。

（11）测量血压并评估是否存在危急情况。

如出现收缩压）测量血压并评估是否存在危急情况。

如出现收缩压140mmHg140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压110mmHg110mmHg：

意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。

需在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）区卫生服务中心（站）应在应在22周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

）了解患者服药情况。

三）分类干预

（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

2022/10/27四）健康体检四）健康体检对对原原发发性性高高血血压压患患者者，每每年年11次次较较全全面面的的健健康康体体检检，可可与与随随访访相相结结合合，内内容容包包括括体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、身身高高、体体重重、腰腰围围、皮皮肤肤、浅浅表表淋淋巴巴结结、心心脏脏、肺肺部部、腹腹部部的的常常规规体体格格检检查查，并并对对口口腔腔、视视力力、听听力力和和运运动动功功能能进进行行粗粗测测判判断断。

参参照照城城乡乡居居民民健健康康档档案案管管理理服服务务规规范范健健康体检表。

康体检表。

2022/10/27三、服务流程三、服务流程高血压高血压筛查筛查流程图流程图三、服务流程三、服务流程高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图四、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。

有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

2022/10/27五、工作指标

（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。

（二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。

注：

最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压140mmHg和舒张压90mmHg（65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。

2022/10/27六、附件11、询问症状询问症状（11）无症状无症状（22）头痛头晕头痛头晕（33）恶心呕吐恶心呕吐（44）眼花耳鸣眼花耳鸣（55）呼吸困难呼吸困难（66）心悸胸闷心悸胸闷（77）鼻衄出血不止鼻衄出血不止（88）四肢发麻四肢发麻（99）下肢水肿下肢水肿22、测体重、心率，计算测体重、心率，计算BMIBMI（11）体重（体重（kgkg