医疗机构十四个核心制度Word格式.docx

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首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征，并起主要协调作用。

7、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨系统患者，应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管患者，其他科室以会诊形式协助诊治。

若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

8、病员办理入院手续后，接入院证和所填收治科室接受病人，任何个人不得擅自涂改入院证和以任何借口推诿病人，否则所造成的延误病员诊治时机的后果，由当事者承担责任。

9、病员入院时的接诊医师，即为首诊医师，应按医疗原则诊治病员，完成病历书写等工作。

10、病员入院后首诊医师认为该病员不属于本科收治对象，应在妥善处理病员后，向上级医师汇报。

如需请有关科室会诊，填写会诊申请单提出诊断，待会诊医师确认系该科病员，同意转科后，首诊医师的工作才算终结。

如会诊中意见不一致，由会诊科主任裁决，如还不能确定则由医务科或业务院长、院长最后决定病员收治的科室。

二、三级医师查房制度

1、科室主任、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长及其他有关人员参加。

科主任、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，一般在上午进行。

住院医师对所管病员每日查房二次以上。

新病人、疑难危重病人请上级医师要及时查房。

2、对疑难危重病员，经治医师或值班医师应随时观察病情变化及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师查房。

3、查房前，经治医师做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求-认真负责。

经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题,副主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。

4、各级医师查房，经治医师必须作好相应的查房记录并载入病历。

5、查房内容：

（1）科主任、副主任医师查房：

要求解决疑难病例：

审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗：

抽查病历、医嘱；

听取下级医师对诊断和治疗的意见：

进行必要的教学工作。

（2）主治医师查房：

要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。

检查病历并修改其中错误的记录；

检查医嘱执行情况及治疗效果；

决定出院、转院、会诊等问题。

（3）住院医师查房；

要求重点巡查重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱并开写次日早晨特殊检查医嘱：

检查病员饮食情况：

主动征求病员对医疗、生话等方面的意见。

6、院领导及院部有关科室的负责人有计划有目的的定期参加各科查房,检查了解对病员的治疗情况，解决存在的问题。

三、分级护理工作制度

1、新入院普通病人每日至少测量3次体温,手术病人每日至少测量4次体温,连续测量3天。

根据病情变化，随时测量，危重病人、高热病人每日至少测量6次体温。

2、病人入院后，应根据病情决定护理级别，并作出标记。

特级护理：

病情危重，随时需进行抢救监护病员。

设专护,严密观察病情变化；

备齐急救器械、药品，随时准备急救；

预防并发症，制定护理计划，设特护记录单及时准确填写特护记录单及24小时液体出入量。

一级护理：

重症病员、手术后及需严格卧床休息的病员。

卧床休息，生活上给予周密照顾,密切观察病情变化；

每小时巡视一次，并作好护理记录，认真做好晨晚间护理；

根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。

二级护理：

病情较重，生活不能自理的病员。

适当地做床目活动，生活上给予必要的协助：

注意观察病情变化,每2小时巡视一次。

三级护理：

轻症、慢性病、生活完全能自理者。

在医护人员指导下生活自理，注意观察病情注意休息及饮食，根据病情参加一些室内外活动每日巡视病房不少于2次。

四、疑难病例讨论制度

1、针对确诊困难或疗效不确切的病例，应及时组织病例讨论。

2、讨论疑难病例前，负责主治的科室或经治医师需积极作好准备，并通知本科及相关科室参加。

3、讨论时，由主治科室的主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见（病例由经治医师报告），会议结束时由主持人作出总结，明确诊断及治疗方案。

4、疑难病例讨论由经治医师记录，并将讨论的综合意见载入病历中。

五、死亡病例讨论制度

1、死亡病例应在患者死亡一周内组织讨论。

2、讨论死亡病例前，负责主治的科室或经治医师需积极作好准备，并通知本科及相关科室参加。

3、讨论时，由主治科室的主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分折意见（病例由经治医师报告）,会议结束时由主持人作出总结。

4、死亡病例讨论由经治医师记录，并将讨论的综合意见载入病历中。

六、会诊制度

l、邀请和被邀请会诊的科室均应填写会诊登记本，会诊医师应认真书写会诊记录。

会诊时经治医师在场陪同。

2、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

3、科间普通会诊：

由经治医师提出,上级医师同意，填写会诊申请单。

应邀医师24小时内完成会诊并写出会诊记录。

4、科间急诊会诊：

被邀请的医师，必须在10分钟内到达。

会诊后补填登记本。

5、科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

6、院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间，召集有关人员参加。

由申请科室主任主持。

七、危重病人抢救制度

1、抢救危重病人应按照病情严重程序和复杂情况决定抢救组织工作。

（1）一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。

（2）危重病人抢救应由该科室急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。

（3）遇有大批病人、严重多发伤等情况时，由立即报告医务科，组织专科医师共同抢救。

2、急诊室护士应做好抢救准备工作。

遇有危重病人应立即通知值班医师和护士长，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。

3、参加抢救的医护人员要严肃、认真、积极主动，听从指挥，即要明确分工，又要密切协作。

4、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师；

上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。

5、对病情变化、抢救经过、各种用药要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，井要注明执行时间。

因抢救病人未及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

6、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，即时记录于病历上，并补开医嘱和处方。

7、各种急救药品的安瓶、输液空瓶、输血空袋等,用完后应暂行保管。

以便统计与查对，避免医疗差错。

8、一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好,急诊室抢救物品一律不外借，用后归放原处，定期做好清洁、消毒、清理补充等工作。

9、病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊科应派人护送；

病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视；

对已住院的急诊病人应定期追踪随访，以利提高救治水平。

10、各科室建立抢救登记本，记录抢救病人的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员名单。

11、抢救工作结束，应认真检查总结。

八、手术分级管理制度

一、医师分级

1、住院医师：

低年资住院医师、高年资住院医师

2、主治医师

3、正、副主任医师

二、手术分类

1、一类手术：

普通常见的小手术。

2、二类手术：

各种中等手术。

3、三类手术：

疑难、重症大手术。

4、四类手术：

科研项目及新开展的重大手术。

三、各级医师的手术范围

1、住院医师执业助理医师不能独立开展任何手术,只能在上级执业医师的指导下担任助手职责；

执业医师在上级医师指导下，熟练一类手术,然后初步掌握部份二类手术。

2、主治医师掌握二类手术,熟练三类手术，在上级医师的指导下，逐步开展四类手术。

3、正、副主任医师指导三类手术、主持四类手术。

四、手术审批权限

手术审批权限。

指决定对病人的手术治疗方式、参加手术具体分工。

l、一类手术由经治医师提出申请，科主任审批。

2、二类手术由科内提出申请，业务院长审批。

3、我院目前暂不开展三类和四类手术。

五、手术准入及手术分类

1、我院为一级甲等医院,按照《综合医院临床科室技术标准》可开展一类手术和部分二类手术。

2、凡重大、致残、新开展手术，均应在科内讨论后。

由科主任签署意见，上报医务科。

由业务院长或医务科长审批。

越级手术除以上规定外还需写可行性论证报告报卫生厅，获得许可后,方可开展。

3、医务科对临床应用的手术技术有监督、管理的责任，定期调查手术科室手术情况，出现手术人员调动，设备损坏或老化，或出现影响手术安全和疗效的因素时，及时中止该项手术的应用。

九、术前讨论制度

1、术前讨论是防止医疗缺陷,保证手术质量的重要措施，必须认真执行。

2、术前讨论应在术前准备基本完成后进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

3、对重大、疑难、致残、择期及新开展的手术，必须进行讨论，由科主任或副主任医师主持，有关人员参加。

4、术前讨论的内容主要包括：

术前准备情况、手术指征、手术方案、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中可能出现的问题及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

5、术前讨论后由经治医师记录术前讨论记录。

十、查对制度

（一）护理组

l、开医嘱处方进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱要进行“三查七对”，摆药后查：

服药、注射、处置前查；

服药、注射处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期、批号、如不符合要求,不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；

静脉给药应注意有无变质，瓶口上有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需要两人查对，无误后，方可输入；

输血时注意观察,保证安全。

输血完毕,保留血瓶（袋），以备必要时检验。

（二）手术室

1、接病员时，要查科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法与注意事项。

（四）检验科

l、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目及化验单与标本是否相符。

4、检验时,查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、床号。

（五）放射科

l、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的,

2、治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时,查对科别、床号。

（六）理疗室

l、各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异常。

4、针灸治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（七）供应室

l、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

（八）彩超室、胃镜室

l、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目

的。

2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时,查对科别、床号、姓名。

其他科室也应建立健全相应的查对制度。

十一、病历书写与管理制度

为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。

1、医院设立病案室具体负责医院的病历和病案的保存与管理工作。

2、门（急）诊病历由患者负责保管；

住院病历由医院负责保管,

3、医院应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

4、除涉及对患者实施医疗行为的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的,需经医务科同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄漏患者隐私。

5、医院建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，病历上应当标注页码。

6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，由专门人员负责携带和保管。

7、医护信息科受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近亲属或其代理人；

（3）保险机构。

8、医护信息科负责受理复印或复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料；

（1）申请人是患者本人的，应当提供有效身份证明；

（2）申请人是患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的影像身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明,患者本人或代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应提供死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

10、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

1l、医护信息科可以为申请人复印或复制的病历资料包括：

住院病历的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像捡查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

12、医护信息科受理复印或复制病历资料的申请后，由专人将需要复印或复制病历资料在申请人在场的情况下复印或复制,并在核对无误后由医务科加盖证明印记。

13、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或患者代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例条例记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等,封存的病历由医务科保管,封存的病历可以是复印件。

14、住院病历原则上永久保存。

十二、医师值班交接班制度

1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师。

2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。

接班时，应巡视病室，了解危重病员情况,并做好书面、口头、床旁交接班。

3、各科室医师在下班前应将当天新入院的病员、手术病员、危重病员的病情和处理事项记入交接班本,并做好书面、口头、床旁交班工作。

值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交班日志。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理并作好相应的记录：

对急诊入院病员及时检查，书写病历,给予必要的医疗处理。

5、值班医师遇有疑难问题时，应逐级请示上级医师进行处理。

6、值班医师夜间在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往视诊。

如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得到休息时,应根据情况给予适当补休。

8、每日晨，值班医师应将书面交待危重病员情况及新入院病员情况,向经治医师交清尚待处理的工作。

9、坚持危重病人床旁交接班制度，严密观察病情变化，有详细的病情变化记录。

十三、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。

如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：

由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

（二）手术开始前：

由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：

由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药的核查：

由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

十四、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。

三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。