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诊治引起头晕眩晕疾病的诊治引起头晕眩晕疾病的基本思路基本思路兰考县中心医院神经内科兰考县中心医院神经内科李金中李金中眩晕的定义眩晕的定义是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）功能障碍所出现的一类复杂的症状。

是平衡功能障碍所出现的一类复杂的症状。

是平衡障碍的主观感觉，空间定位障碍的运动错觉障碍的主观感觉，空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉。

表现为患者主观感觉自及体位障碍的错觉。

表现为患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感、升降、直线运动、身或外界物体呈旋转感、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。

倾斜、头重脚轻等感觉。

眩晕表达的是一个症状，是一种头晕眼花、眩晕表达的是一个症状，是一种头晕眼花、头重脚轻或外界景物向一侧移动摇晃、上升头重脚轻或外界景物向一侧移动摇晃、上升下降或自身旋转运动的不良感觉。

下降或自身旋转运动的不良感觉。

眩晕本身不是病名，而是由各种不同的疾病眩晕本身不是病名，而是由各种不同的疾病引起的症状，是一种主观感觉。

引起的症状，是一种主观感觉。

平衡由视觉系统、本体感觉系统和平衡由视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的相互作用、以及周围和前庭系统的相互作用、以及周围和中枢神经系统之间的复杂相互联系中枢神经系统之间的复杂相互联系与相互作用维持的。

与相互作用维持的。

头晕包括头晕包括眩晕眩晕失平衡失平衡头昏头昏精神状态不稳精神状态不稳晕厥前期晕厥前期6自主神经症状自主神经症状眩晕和平衡的关系眩晕和平衡的关系眩晕是主观症状，平衡失调是客观表现，眩眩晕是主观症状，平衡失调是客观表现，眩晕可诱发平衡失调，平衡失调又可加重眩晕。

晕可诱发平衡失调，平衡失调又可加重眩晕。

1.眩晕与平衡障碍两者在程度上一致：

见于眩晕与平衡障碍两者在程度上一致：

见于前庭周围性病变。

前庭周围性病变。

2.眩晕轻而平衡障碍重：

见于中枢性（眩晕眩晕轻而平衡障碍重：

见于中枢性（眩晕轻）眩晕。

轻）眩晕。

3.眩晕重而平衡功能正常：

以精神心理因素眩晕重而平衡功能正常：

以精神心理因素（焦虑和抑郁）为主的疾病多见。

（焦虑和抑郁）为主的疾病多见。

眩晕眩晕单次发作单次发作反复发作反复发作伴耳蜗症状伴耳蜗症状无耳蜗症状无耳蜗症状伴耳蜗症状伴耳蜗症状无耳蜗症状无耳蜗症状突聋突聋,迷路炎迷路炎,迷路迷路瘘管瘘管,外伤性眩晕外伤性眩晕,分泌性中耳炎分泌性中耳炎前庭神经炎前庭神经炎无其他神经系症状无其他神经系症状有其他神经系症状有其他神经系症状无其他神经系症状无其他神经系症状有其他神经系症状有其他神经系症状伴耳蜗症状伴耳蜗症状无其他神经系症状无其他神经系症状有其他神经系症状有其他神经系症状梅尼埃病梅尼埃病,迷路炎迷路炎,迟发性膜迷路积水迟发性膜迷路积水迷路瘘管迷路瘘管,慢性化脓慢性化脓性中耳炎性中耳炎小脑桥脑脚疾患小脑桥脑脚疾患脑干疾患脑干疾患无耳蜗症状无耳蜗症状无其他神经系症状无其他神经系症状有其他神经系症状有其他神经系症状良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕儿童良性阵发性眩晕儿童良性阵发性眩晕过度换气综合征过度换气综合征晕动症晕动症后循环缺血后循环缺血颈性眩晕颈性眩晕前庭性癫痫前庭性癫痫多发性硬化多发性硬化平衡失调平衡失调伴耳蜗症状伴耳蜗症状无耳蜗症状无耳蜗症状无其他神经系症状无其他神经系症状有其他神经系症状有其他神经系症状无其他神经系症状无其他神经系症状有其他神经系症状有其他神经系症状药物中毒性前庭损害药物中毒性前庭损害小脑脑桥脚疾患小脑脑桥脚疾患脑干疾患脑干疾患颅内感染颅内感染血液病血液病颅内肿瘤颅内肿瘤低血糖低血糖姿势性低血压姿势性低血压眼性眩晕眼性眩晕药物中毒性前庭损害药物中毒性前庭损害小脑疾患小脑疾患多发性硬化多发性硬化原发性体位性低血压（posturalhypotension）亦称直立性低血压，Shy-Drager综合征。

它是一种以植物神经系统为主的功能失调。

多数作者认为是中枢神经系统原发性变性病，其病理改变是以脊髓侧角的中间外侧柱变性为主的广泛性中枢神经多系统变性，病变可侵及锥体系、锥体外系、小脑系和植物神经系统等。

临床症状表现为:

体位性低血压:

卧位时血压正常,直立位甚至坐位时血压即明显下降,而心率保持不变,同时伴头晕,黑朦,乏力甚至晕厥等脑供血不足表现;其他植物神经功能障碍症状:

阳萎、性欲减退等性功能障碍,尿频、尿急、尿失禁或尿潴留及腹泻或便秘等括约肌功能障碍,局部或全身无汗,或出汗不对称、霍纳征等;如迷走神经背核损害,临床可表现为声音嘶哑、吞咽困难;躯体神经症状:

出现肢体强硬、粗大震颤、表情刻板、活动减少,慌张步态等椎体外系症状。

【诊断要点】1.中年男性多见，起病隐袭，病史较长；2.早期当站立或行走时出现眩晕、视物模糊、乏力、晕厥（可伴抽搐）以及发音含糊、共济失调等，后期严重时直立时即发生晕厥；3发作时，无心律变化，也无先兆症状（如苍白、出汗、恶心；4卧位时血压正常，转换为立位时SBPDBP下降30/20mmHg；5有其他植物神经功能障碍如阳萎、尿失禁、发汗异常等和躯体神经症状如小脑症状、震颤麻痹症状、脑神经麻痹症状以及精神异常；6排除其他原因引起的体位性低血压和晕厥；7植物神经功能检查可示发汗反应异常、皮肤划痕试验减弱或消失、冷热试验测压反应消失等。

体位性低血压病理机制体位性低血压病理机制起立时,由于重力作用,胸腔血液减少300800mL,重新分布到腹腔、盆腔器官及下肢,致回心血量减少,心输出量减少，引起交感兴奋,使外周血管收缩,维持血压。

局部肌肉静脉泵功能、心肺反射、小动脉张力反射、RAAS激活等亦有助于维持血压。

在正常成人,上述生理反射可在改变体位时维持SBP基本不变,DBP有轻微下降后回弹。

体位性低血压病理机制在老年人在老年人,由于由于下列原因致使下列原因致使OH在老年人中很常见：

在老年人中很常见：

1）年龄相关性的大动脉弹性降低、主动脉容积增大导致血管舒缩调节血压能力减弱;2）RAAS活性降低、受体敏感性降低使老年人神经体液机制调节有效血容量的能力较差;3）主动脉弓和颈动脉窦压力感受器敏感性降低,当血压降低时,压力感受器不能快速反射性地抑制迷走神经、兴奋交感神经以维持血压;4）肾血流量和肾小球滤过率降低,即使在心钠素增高时,其通过肾脏排钠、排水而发挥调节血容量作用仍然有限;而且老年人肾小管对加压素的反应性也降低,故加压素的升高对血压的调节作用被抵消测量卧床一段时间的血压后（不一定需要卧床一夜，因为直立性低血压目前认为可能是中枢或周围神经系统的功能失调所致）。

直立后每分钟测量一次，连续测510分钟。

正常：

收缩压下降小于10mmHG,心率提高616次分；收缩压卧位坐位立位舒张压立位坐位卧位异常：

收缩压下降大于20mmHg，并出现临床症状者，排除其他引起血压降低的原因，可以诊断为直立性低血压。

眩晕的诊断眩晕的诊断病史采集病史采集发作形式发作形式发作时间特征发作时间特征发作次数发作次数发作时情况发作时情况伴发症状伴发症状发病前诱因发病前诱因既往史既往史发作形式发作形式突发突发间歇性间歇性逐渐加重逐渐加重持续性持续性多为周围性疾病多为周围性疾病多为中枢性疾病多为中枢性疾病发作时间特征发作时间特征发作性发作性持续数秒持续数秒BPPV,迷路瘘管，脑外伤后迷路瘘管，脑外伤后数分后循环功能障碍，颈性眩晕（一天数分后循环功能障碍，颈性眩晕（一天中数次发作）中数次发作）数分小时：

一般为迷路病变：

数分小时：

一般为迷路病变：

MD,膜迷膜迷路积水路积水n迁延性：

持续迁延性：

持续24h,3-4w为迷路或前庭为迷路或前庭破坏性病变：

如前庭神经炎，迷路炎（炎症治破坏性病变：

如前庭神经炎，迷路炎（炎症治愈，临床症状缓解）愈，临床症状缓解）发作次数发作次数单次发作：

多见于迷路炎，前庭神经炎，突单次发作：

多见于迷路炎，前庭神经炎，突聋，耳外伤聋，耳外伤反复发作：

多见于梅尼埃病，良性阵发性位反复发作：

多见于梅尼埃病，良性阵发性位置性眩晕，血管性眩晕置性眩晕，血管性眩晕发作时的情况发作时的情况坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短暂脑缺血、颈性眩晕暂脑缺血、颈性眩晕某种头位或体位时发病为良性阵发性位置性某种头位或体位时发病为良性阵发性位置性眩晕眩晕站立时发病可能为直立性低血压站立时发病可能为直立性低血压伴发症状伴发症状伴发耳蜗症状：

听力损失、耳鸣、耳闭塞感，伴发耳蜗症状：

听力损失、耳鸣、耳闭塞感，前庭周围性病变前庭周围性病变伴发神经系统症状或肢体麻木无力，前庭中伴发神经系统症状或肢体麻木无力，前庭中枢性病变，后循环缺血枢性病变，后循环缺血颈肩痛：

颈性眩晕颈肩痛：

颈性眩晕颈性眩晕的治疗保守治疗1.卧床休息2.颈椎外固定（颈椎围领）3.药物治疗4.扩血管：

敏使朗、西比灵5.抗痉挛：

妙纳6.中药手术治疗（内固定）1.颈性眩晕诊断明确2.反复发作、保守治疗无效、严重影响生活者3.颈硬膜外封闭有效4.无手术禁忌症盐酸乙哌立松（妙纳）【适应症】1.改善下列疾病的肌紧张状态：

颈肩臂综合症、肩周炎、腰痛症。

2.下列疾病引起的痉挛性麻痹：

脑血管障碍、痉挛性脊髓麻痹、颈部脊椎症、手术后遗症（包括脑、脊髓肿瘤）、外伤后遗症（脊髓损伤、头部外伤）、肌萎缩性侧索硬化症、婴儿大脑性轻瘫、脊髓小脑变性症、脊髓血管障碍、亚急性脊髓神经病（SMON）及其他脑脊髓疾病。

总结“颈性眩晕”并不是一个特定的疾病名称，是指由于某些病因引起椎动脉供血不足的一类中枢性眩晕，而又以颈椎病最为常见。

颈椎病眩晕的产生有两种情况：

椎管内的推动脉受椎骨骨刺的机械性压迫，发生狭窄或闭塞。

当椎动脉本身有病变的时候，这种压迫更易引起眩晕；颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。

这两种情况的发生都有一个先决条件，就是头颈部必须转到某一位置，使椎动脉受压或交感神经受刺激，即眩晕发作与头部位置明显相关。

总结有些病人可表现为猝倒，多数患者是在行走中听到背后呼喊，回头一看时突然下肢无力而倒地，倒地后头部位置回复，症状又消失，马上就可以爬起来，整个过程病人神志清楚。

颈性眩晕以头颈部位置性眩晕为特点，头颈部转动或侧屈到特定位置时发作，位置回复后症状消失。

患者经2-3次发作后，对此一般有自觉意识，非常警惕地回避这一特定的位置。

当椎动脉型颈椎病有椎动脉交感神经丛的作用参与，或与交感型颈椎病混合发生时，眩晕症状可能变得不典型，异常复杂而难以鉴别。

发作前诱因发作前诱因既往病史既往病史检查检查全身检查全身检查神经系统检查，精神心理方面检查神经系统检查，精神心理方面检查耳鼻喉科检查耳鼻喉科检查前庭功能检查前庭功能检查听力检查听力检查眼科检查眼科检查颈部检查颈部检查影像学检查影像学检查眩晕的治疗眩晕的治疗一般治疗一般治疗心理治疗心理治疗病因治疗病因治疗症状治疗症状治疗前庭训练前庭训练手术治疗手术治疗良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕BPPV指某一定头位变动诱发的短暂阵发型眩晕，指某一定头位变动诱发的短暂阵发型眩晕，为周围性眩晕的最常见疾患，多为自限性疾为周围性眩晕的最常见疾患，多为自限性疾病。

病。

是最常见的前庭疾病。

是最常见的前庭疾病。

发作突然、发作突然、30-60秒缓解。

秒缓解。

只有与重力垂直线只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。

夹角有变化的头动才能出现症状。

眩晕门诊占眩晕门诊占20%30%BPPV病因病因病因尚不太明确。

多为自发性。

病因尚不太明确。

多为自发性。

可能继发于下列疾病：

可能继发于下列疾病：

1.耳石病耳石病2.外伤外伤3.耳部疾病耳部疾病4.内耳供血不足内耳供血不足BPPV的类型的类型后半规管（垂直管）后半规管（垂直管）BPPV（90%）外（水平）半规管外（水平）半规管BPPV（10%）前（垂直管）（上）半规管前（垂直管）（上）半规管BPPV（1%，因开口向下，位置较高，因开口向下，位置较高）双侧受累或多管受累双侧受累或多管受累BPPV诊断特点诊断特点多见于中年患者，发病突然，中重度，典型表现患多见于中年患者，发病突然，中重度，典型表现患耳向下时出现眩晕症状耳向下时出现眩晕症状眼震发生于头位变化后眼震发生于头位变化后3-10秒后，持续秒