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脑血管病脑血管病阿勒泰地区人民医院急诊科阿勒泰地区人民医院急诊科概概述述n急性脑血管病又称脑血管意外、脑卒中、中风。

急性脑血管病又称脑血管意外、脑卒中、中风。

是一种突然起病的脑部血液循环障碍性疾病。

是一种突然起病的脑部血液循环障碍性疾病。

n急性脑血管病（急性脑血管病（ACVDACVD）的分类）的分类n出血性：

脑出血出血性：

脑出血n蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAHSAH）n缺血性：

短暂脑缺血发作（缺血性：

短暂脑缺血发作（TIATIA）n脑梗塞：

脑血栓形成脑梗塞：

脑血栓形成n脑栓塞脑栓塞n腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞流行病学调查流行病学调查v中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一v与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因v患病率患病率719/10万万v发病率发病率219/10万（年新发万（年新发120-150万）万）v死亡率死亡率116/10万（年死亡万（年死亡80-100万）万）v近近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）残率高）中国脑血管病的发病情况中国脑血管病的发病情况年龄、性别差异年龄、性别差异v我国平均发病年龄约在我国平均发病年龄约在60岁左右岁左右v比较西方人群早比较西方人群早10年左右年左右v男性高于女性男性高于女性vWHO-MONICA调查：

调查：

1.5:

1v其中美国约为其中美国约为:

1.3:

1时间变动趋势时间变动趋势v80年代以来年代以来多数国家地区多数国家地区，东欧地区东欧地区我国多数地区我国多数地区，少数地区少数地区v90年代趋势（上海市资料）年代趋势（上海市资料）n发发病病率率上上升升（男男性性女女性性），处处中中等等水水平平（168.2/10168.2/10万）万）n死死亡亡率率处处中中等等水水平平（79.2/1079.2/10万万），但但是是逐逐年下降（女性下降趋势年下降（女性下降趋势男性）男性）疾病类型分布疾病类型分布我国我国缺血性卒中缺血性卒中55.3-68.1%出血性卒中出血性卒中34.1-40.7%未分类未分类2.2%欧美欧美脑梗塞脑梗塞65-80%脑出血脑出血5-16.7%日本日本介于二者之间介于二者之间危险因素危险因素v不可改变的因素不可改变的因素年龄、性别、种族年龄、性别、种族v可以改变的因素可以改变的因素高血压、血脂、糖尿病、心脏病高血压、血脂、糖尿病、心脏病避孕药物、体重指数（避孕药物、体重指数（BMI）吸烟、饮酒吸烟、饮酒短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）脑血管供应脑血管供应-颈动脉、椎动脉颈动脉、椎动脉脑血管供应脑血管供应-颈动脉、椎动脉颈动脉、椎动脉脑血管病的发病基础：

脑血管病的发病基础：

血管因素血管因素血液流变学血液流变学因素因素血流动力学血流动力学因素因素缺血缺血（血管闭塞）（血管闭塞）出血出血（血管破裂）（血管破裂）混合性中风混合性中风TIA脑梗塞脑梗塞动脉硬化动脉硬化动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形高血压高血压低血压低血压血液病血液病血粘度改变血粘度改变RBC变形性变形性蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血脑出血脑出血基本要素基本要素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素病理生理病理生理病理生理病理生理血液供应血液供应v脑脑组组织织具具有有高高灌灌注注、高高耗耗氧氧和和保保持持血血流流稳稳定定的的特特点点,同同时时大大脑脑组组织织又又易易损损伤伤、氧氧储储备极低、对血液和氧气的需求量极高备极低、对血液和氧气的需求量极高u平均脑重平均脑重1400g、占体重、占体重2.5-3%u血液灌注量占心输出量血液灌注量占心输出量16-20%u大脑耗氧量占全身耗氧大脑耗氧量占全身耗氧20%脑血管病理生理脑血管病理生理n正常人正常人rCBF40-60ml/100g/minrCBF40-60ml/100g/minnrCBF18-20ml/100g/minrCBF18-20ml/100g/min脑电图出现平直波脑电图出现平直波nrCBFrCBF15ml/100g/min15ml/100g/min脑电波消失（大脑皮层活动衰竭阈）脑电波消失（大脑皮层活动衰竭阈）nrCBFrCBF10ml/100g/min10ml/100g/min细胞死亡（离子泵衰竭阈）细胞死亡（离子泵衰竭阈）脑血管病理生理脑血管病理生理n脑动脉闭塞致供血区缺血，超过一定时脑动脉闭塞致供血区缺血，超过一定时限后就发生脑梗塞，梗塞病灶系由其缺限后就发生脑梗塞，梗塞病灶系由其缺血中心区和其周围的缺血半暗带组成。

血中心区和其周围的缺血半暗带组成。

（PenumbraPenumbra）n缺血半暗带神经功能短期内尚存活，处缺血半暗带神经功能短期内尚存活，处于可逆状态，但只能存在于可逆状态，但只能存在3-63-6小时，称小时，称为时间窗（为时间窗（TimewindowTimewindow）n治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞n缺血性脑血管病缺血性脑血管病缺血性脑血管病缺血性脑血管病n短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作n脑梗塞（死）脑梗塞（死）n脑血栓形成脑血栓形成n脑栓塞脑栓塞短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性脑缺血发作是由颅内血管短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-1510-15分钟，多在分钟，多在11小时内，不超过小时内，不超过2424小小时。

不遗留神经功能缺损症状和体征，时。

不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学结构性影像学（CTCT、MRI）MRI）检查无责任病检查无责任病变。

变。

短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）TIATIA发病机制有发病机制有（11）微栓子学说；）微栓子学说；（22）在在颅颅内内动动脉脉有有严严重重狭狭窄窄的的情情况况下下，血血压压的的波波动动可可使使原原来来靠靠侧侧枝枝循循环环维维持持的的脑脑区区发生一过性缺血；发生一过性缺血；（33）血液粘度增高等血液成份改变；）血液粘度增高等血液成份改变；（44）动脉盗血）动脉盗血。

短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）TIATIA患者发生卒中的几率明显高于患者发生卒中的几率明显高于一般人群。

一般人群。

一一.诊断诊断

（一）临床特点

（一）临床特点n11、年年龄龄、性性别别：

TIATIA好好发发于于老老年年人人，男男性性多多于女性。

于女性。

n22、TIATIA的的临临床床特特征征：

发发病病突突然然；局局灶灶性性脑脑或或视视网网膜膜功功能能障障碍碍的的症症状状；持持续续时时间间短短暂暂；恢恢复复完完全全，不不遗遗留留神神经经功功能能缺缺损损体体征征；多有反复发作的病史。

多有反复发作的病史。

n33、TIATIA的症状是多种多样的，取决于受累血的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。

管的分布。

临床特点临床特点n颈内动脉系统的颈内动脉系统的TIATIA：

多表现为单眼（同侧）或大脑半球多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。

视觉症状表现为一过性黑朦、视症状。

视觉症状表现为一过性黑朦、视野中有黑点等。

大脑半球症状多为一侧野中有黑点等。

大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难和认知及行为功能的改变。

语困难和认知及行为功能的改变。

临床特点临床特点n椎基底动脉的椎基底动脉的TIATIA：

通通常常表表现现为为眩眩晕晕、头头痛痛、尿尿便便失禁、嗜睡记忆缺失或癫痫等症状。

失禁、嗜睡记忆缺失或癫痫等症状。

（二）辅助检查

（二）辅助检查n1.1.头颅头颅CTCT和和MRIMRI；CTCT有助于排除与有助于排除与TIATIA类似的颅内病变。

头颅类似的颅内病变。

头颅MRIMRI的阳性率更的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用高，但是临床并不主张常规应用MRIMRI进进行筛查。

行筛查。

（二）辅助检查

（二）辅助检查n2.2.超声检查；超声检查；n颈颈动动脉脉超超声声检检查查应应作作为为TIATIA患患者者的的一一个个基基本本检检查查手手段段，常常可可显显示示动动脉脉硬硬化化斑斑块块。

经经颅颅彩彩色色多多普普勒勒超超声声：

是是发发现现颅颅内大血管狭窄的有力手段。

内大血管狭窄的有力手段。

n经食道超声心动图：

经食道超声心动图：

*

（二）辅助检查

（二）辅助检查n3.3.脑血管造影：

脑血管造影：

DSADSA、CTACTA、MRAMRA；（11）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，造影，DSADSA）：

是评估颅内外动脉血管病变最准）：

是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。

但脑血管造影价格较确的诊断手段（金标准）。

但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为约为0.5%0.5%1.0%1.0%。

（22）CTACTA（计算机成像血管造影）和（计算机成像血管造影）和MRAMRA（磁共（磁共振显像血管造影）：

是无创性血管成像新技术，振显像血管造影）：

是无创性血管成像新技术，但是不如但是不如DSADSA提供的血管情况详尽，且可导致对提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。

动脉狭窄程度的判断过度。

（二）辅助检查

（二）辅助检查n44其它检查：

其它检查：

临床上没有临床上没有TIATIA的常规、标准化评估顺序的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异。

和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异。

对小于对小于5050岁的人群或未发现明确原因的岁的人群或未发现明确原因的TIATIA患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的性血栓史的TIATIA患者应做血栓前状态的特殊检患者应做血栓前状态的特殊检查。

如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、查。

如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。

常，须进一步检查其他的血凝指标。

二、治疗二、治疗

（一）控制危险因素

（一）控制危险因素

（二）药物治疗

（二）药物治疗1.1.抗血小板聚集药物：

抗血小板聚集药物：

（11）阿司匹林（）阿司匹林（ASAASA）：

环氧化酶抑制剂。

）：

环氧化酶抑制剂。

国内国内CASTCAST试验曾提出试验曾提出150mg/d150mg/d的治疗剂量的治疗剂量能有效减少卒中再发。

能有效减少卒中再发。

（22）双嘧达莫（）双嘧达莫（DPADPA）：

环核苷酸磷酸二酯）：

环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，酶抑制剂，DPADPA缓释剂联合应用小剂量缓释剂联合应用小剂量ASAASA可可加强其药理作用。

目前，欧洲急性脑卒中治疗加强其药理作用。

目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将指南已将ASAASA和和DPADPA缓释剂的复合制剂作为缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。

首先推荐应用的药物。

二、治疗二、治疗（33）噻氯匹定：

抗血小板作用与阿司匹林或双）噻氯匹定：

抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（腺苷（ADPADP）诱导的血小板聚集，但可出现中）诱导的血小板聚集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。

性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。

（44）氯吡格雷：

与噻氯匹定同属）氯吡格雷：

与噻氯匹定同属ADPADP诱导血小诱导血小板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少，常板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少，常用剂量为用剂量为75mg/d75mg/d。

（55）其他：

目前已有一些静脉注射的抗血小板）其他：

目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等，也可考虑选用，但目前药物，如奥扎格雷等，也可考虑