肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择.ppt
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肺内肺内/外原因导致急性呼吸窘迫综外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择合征实施俯卧位通气的时间选择黄英姿黄英姿邱海波邱海波刘玲刘玲东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院ICUICU东南大学急诊与危重病医学研究所东南大学急诊与危重病医学研究所病理生理特点病理生理特点ARDSLungvolumedecreasedmarkedlyCompliancereducedsignificantlyVentilation/perfusionmismatchARDS-ARDS-肺复张策略肺复张策略肺保护与肺开放肺保护与肺开放肺保护与肺开放肺保护与肺开放小潮气量小潮气量最佳PEEPSighSIPPV自主呼吸肺泡塌陷、肺不张肺泡塌陷、肺不张肺容积减少肺容积减少肺内分流增加肺内分流增加通气血流比例失调通气血流比例失调分泌物引流不畅分泌物引流不畅SupinePronePositionl改善胸腔内压力梯度的变化改善胸腔内压力梯度的变化l减少肺内分流，改善减少肺内分流，改善V/Ql增加功能残气量增加功能残气量l促进分泌物引流促进分泌物引流俯卧位一定时间后俯卧位一定时间后新的重力依赖区形成新的重力依赖区形成氧合改善氧合改善PPV实施的时间实施的时间SourceyearpatientsPP患者对患者对PPV的反应的反应no（h）（PPV后氧合改善后氧合改善20%）Pappert199412267%Stocker1997250.75-42100%Ullrich19997512Curley2000252084%Gattinoni200115271.870%FromMonicaS,Chest,2003,124,269-274最佳时间？
肺内肺内/外原因导致的外原因导致的ARDSl根据根据ARDSARDS的病因将其分成两类的病因将其分成两类肺内原因导致的肺内原因导致的ARDSARDS（ARDSp）肺外原因导致的肺外原因导致的ARDSARDS（ARDSexp）损伤类型损伤类型直接损伤直接损伤（误吸、肺部感染、误吸、肺部感染、肺挫伤、溺水肺挫伤、溺水）间接损伤间接损伤（非肺部感染非肺部感染或感染性休克、胰腺炎或感染性休克、胰腺炎）病理生理特征病理生理特征肺泡上皮细胞损伤及炎性肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主渗出为主肺泡或间质水肿及压迫肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主性肺不张为主增加增加PEEPPEEP对呼吸对呼吸力学的影响力学的影响肺顺应性降低肺顺应性降低肺肺/胸廓顺应性增加胸廓顺应性增加PEEPPEEP对肺泡影响对肺泡影响开放肺泡过度膨胀开放肺泡过度膨胀塌陷肺泡复张塌陷肺泡复张PPV？
FromRoubyJJ.IntensiveCareMed,2000,26:
1046PuybassetL.IntensiveCareMed,2000.26:
1215GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,1998,158:
3肺内肺内/外原因导致的外原因导致的ARDSARDSPPVPPV的最佳时间应该怎样选择？
的最佳时间应该怎样选择？
一、研究对象及分组一、研究对象及分组2002年年6月月-2002年年10月月收收住住东东南南大大学学附附属属中中大大医医院院ICU的的2121例需机械通气的例需机械通气的ARDS患者患者符合符合1992年欧美联席会议提出的年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准。
诊断标准。
按按ARDS的病因分成的病因分成ARDSp组和组和ARDSexp组组ARDSp9例例（男男6女女3），7例例ARDSexp（男男5女女2）5例因混合原因所致的例因混合原因所致的ARDS未纳入本研究未纳入本研究。
ARDS发病时间发病时间72h材料与方法材料与方法二、俯卧位通气的实施二、俯卧位通气的实施基础通气模式基础通气模式：
容容量量控控制制通通气气，潮潮气气量量8ml/kg，吸吸气气时时间间1.21.4秒秒，吸吸气气流流速速40L/min，呼呼吸吸频频率率20次次/min，PEEP（9.82.5）cmH2O，吸入氧浓度吸入氧浓度（FiO2）（0.610.15）俯卧位通气的实施：
俯卧位通气的实施：
46名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续2h。
患患者头偏向一侧，避免压迫气管插管。
额部、双肩、下腹部者头偏向一侧，避免压迫气管插管。
额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。
及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。
材料与方法材料与方法三、监测三、监测1.1、血流动力学：
血流动力学：
HRHR、MAPMAP、CVPCVP2.2.22、血气监测：
血气监测：
PaOPaO22、PaCOPaCO22。
计算计算PaOPaO22/FiO/FiO22。
3.3.33、肺肺力力学学监监测测：
PIPPIP，PPplatplat，RawRaw，计计算算CstCst,rsrs，CstCst,rsrs=VT=VT/（PPplatplatPEEP）PEEP）4.4.44、胸胸部部CTCT：
两两组组患患者者各各选选取取33例例拍拍摄摄胸胸部部CTCT。
仰仰卧卧位位拍拍摄摄胸胸部部CTCT后立即实施后立即实施俯卧位，俯卧位，1010minmin后再拍后再拍摄胸部摄胸部CTCT，观察观察CTCT影像变化。
影像变化。
5.5.55、监监测测时时间间：
分分别别在在俯俯卧卧位位前前、俯俯卧卧位位后后3030minmin和和22hh监监测测并并记记录上述各项指标。
录上述各项指标。
6.6.6.6.观观察察条条件件：
观观察察期期间间，维维持持CVPCVP稳稳定定，输输液液速速度度和和呼呼吸吸机机条条件件保保持恒定，持恒定，不使用利尿剂。
不使用利尿剂。
材料与方法材料与方法四四、统计学方法、统计学方法数数据据以以均均值值标标准准差差（xs）表表示示，统统计计学学处处理理采采用用SPSS11.5软软件件。
两两组组间间数数据据比比较较采采用用t检检验验。
组组内内不不同同时时间间点点参参数数比比较较先先进进行行方方差差齐齐性性检检验验，若若方方差差齐齐采采用用随随机机区区组组F检检验验，方方差差不不齐齐采采用用Wilcoxon法法非非参参数数检检验验。
俯俯卧卧位位通通气气氧氧合合反反应应率率比比较较采采用用2检检验验，P0.05结果与讨论结果与讨论PPVPPV不不影响血流动力学影响血流动力学HR（HR（次次/分分）MAP（mmHg）MAP（mmHg）CVP（mmHg）CVP（mmHg）ARDSpARDSpARDSpARDSpARDSexpARDSexpARDSexpARDSexpARDSpARDSpARDSpARDSpARDSexpARDSexpARDSexpARDSexpARDSpARDSpARDSpARDSpARDSexpARDSexpARDSexpARDSexp俯卧位俯卧位前前113.6113.612.12.22105.6105.611.311.380.780.77.47.486.386.37.77.78.18.12.42.46.16.14.24.2俯卧位俯卧位0.50.5hh110.9110.910.10.99105.4105.413.13.7785.485.410.10.7792.792.76.16.19.19.12.82.87.97.92.12.1俯卧位俯卧位22hh113.3113.39.49.4116.7116.710.410.489.089.014.14.0094.894.812.12.009.29.22.52.57.37.31.11.1p0.05ARDSpARDSp组和组和ARDSexpARDSexp组组俯卧位前、俯卧位后俯卧位前、俯卧位后0.50.5hh、2h2h的的HRHR、MAPMAP、CVPCVP、均无明显变化均无明显变化结果与讨论结果与讨论PPVPPV对氧合指数的影响对氧合指数的影响*qARDSpARDSp组俯卧位通气后组俯卧位通气后0.50.5hhP/FP/F无明显上升，但在俯卧位通气无明显上升，但在俯卧位通气后后22hh明显升高明显升高qARDSexpARDSexp组在俯卧位通气组在俯卧位通气0.50.5hh后后P/FP/F即即明显上升俯卧位通气后明显上升俯卧位通气后22hh仍保持继续升高趋势，但仍保持继续升高趋势，但与俯卧位通气后与俯卧位通气后0.50.5hh比差异不显比差异不显著著。
与与PPV前比较，前比较，*P0.05；与与PPV0.5h比较，比较，#P0.05结果结果*结果与讨论结果与讨论ARDSpARDSp和和ARDSexpARDSexp俯卧位通气俯卧位通气后氧合明显改善的时间不同后氧合明显改善的时间不同（2（2hh和和0.50.5h）h）本本研研究究ARDSexpARDSexp患患者者俯俯卧卧位位通通气气后后0.50.5hh氧氧合合即即明明显显改改善善，而而ARDSpARDSp患患者者氧氧合合的的显显著著改改善善在在俯俯卧卧位位通通气后气后22hh。
结果与讨论结果与讨论PPVPPV时间选择时间选择1PappertD,Chest,1994,106:
1511-1516.PelosiP,AmJRespirCritCareMed,1998,157:
387-393.1.1.ARDSpARDSp患者俯卧位通气时间可能需要较长患者俯卧位通气时间可能需要较长（不少于不少于22h）h），2.2.而而ARDSexpARDSexp患者俯卧位通气时间相对较短，提示需要患者俯卧位通气时间相对较短，提示需要增加改变体位的频率。
增加改变体位的频率。
q俯卧位通气后俯卧位通气后ARDSexpARDSexp和和ARDSpARDSp患者氧合明显改善的患者氧合明显改善的时间点不同时间点不同-二者俯卧位通气最佳时间选择不同二者俯卧位通气最佳时间选择不同ARDSexp俯卧位前俯卧位前两肺近脊柱侧片状实两肺近脊柱侧片状实变阴影变阴影ARDSexp俯卧位俯卧位10min后后两肺近胸骨侧片状两肺近胸骨侧片状实变阴影迅速形成实变阴影迅速形成ARDSexpARDSexp组组PPVPPV后后CTCT影像变化影像变化结果与讨论结果与讨论ARDSp患患者者俯俯卧卧位位10min后后两两肺肺近近脊脊柱柱侧侧片片状状实实变阴影未消失变阴影未消失ARDSp患者俯卧位前患者俯卧位前两下肺片状实变阴影两下肺片状实变阴影结果结果ARDSpARDSp组组PPVPPV后后CTCT影像变化影像变化结果与讨论结果与讨论ll俯卧位通气可改善早期俯卧位通气可改善早期ARDSARDS患者氧合，患者氧合，适用于纠正早期适用于纠正早期ARDSpARDSp及及ARDSexpARDSexp患者患者的低氧血症的低氧血症llARDSexpARDSexp患者俯卧位后氧合改善迅速，患者俯卧位后氧合改善迅速，维持时间短，不宜超过维持时间短，不宜超过22hh，甚至更短的甚至更短的时间时间llARDSpARDSp患者俯卧位后氧合改善需时较长，患者俯卧位后氧合改善需时较长，可适当延长至可适当延长至22hh以上以上结结论论
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