护理平安理记录本Word文档下载推荐.docx

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八、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，紧密观看药物不良反映、确保患者用药平安。

九、如显现护理过失或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保留好病历。

10、护理用具、抢救仪器要按期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各类仪器的利用方式。

1一、按规定认真交交班，危重患者、新患者、年老体弱、于术、特殊检查及突然发生病情转变等患者要床头交交班。

1二、病历治理：

病历车上锁，病历齐全，每班进行交交班并有清点记录及签名

13、按有关规定利用一次性医疗物品，并按期检查，避免过时、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处置医用垃圾，避免再次污染及交叉感染，给患者带来损害。

1五、配合相关部门做好护士职业防护。

1六、住院期间要保证患者平安，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的平安，病房内禁止抽烟、利用电炉、蜡烛及点燃明火，避免各类意外发生。

（二）护理风险（管道脱落、摔倒、坠床）防范治理制度

一、护理部—科护士长—护士长将患者管道脱落、摔倒、坠床防范治理纳入护理风险治理范围，严格执行病人发生管道脱落、摔倒、坠床的应急预案及处置程序，提高全院护士防范意识。

2、人住期间应及时评估患者有无摔倒、坠床的危险因素；

做好各类管道的检查及成效评估。

3、高危病人重点防护：

意识不清、燥动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带爱惜性约束，并有家眷陪伴。

4、向病人及家眷说明各类管道利用目的及注意事项；

各类管道标识清楚，记录并做好交交班。

5、各类管道依照目的不同，妥帖安置，长短适宜，管道有效利用，不妨碍患者活动。

6、常常巡视病人，为具有管道脱落、摔倒、坠床危险因素的患者，提供及时的护理效劳。

7、认真做好健康教育，提高患者的自我防范意识。

对床上活动的病人嘱其活动时警惕，必要时护士给予协助；

告知病人勿做突然体位转变的动作，以避免引发体位性低血压而昏厥，教会患者如有不适，及时利用信号灯。

8、维持病室环境平安，维持地面清洁干燥、病区通道通畅和足够的照明，病区其它设施平安性及功能完好。

9、一旦发生摔倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一路及时踊跃处置，认真记录患者摔倒的通过及抢救处置进程；

及时准确记录病情转变，认真做好交交班

10、及时、准确记录病情转变，认真做好交交班。

（三）褥疮记录（预报）制度

1.各护理单元应成立褥疮记录（预报）记录本。

2.对已发生的褥疮（包括带入院褥疮），或有发生褥疮的可能，必需详细记录,并及时报护理部。

3.科护理应依照科室报表，按期跟踪检查患者的皮肤情形并记录。

4.凡发生褥疮或有发生褥疮的可能，护士长应及时组织护士采取有效的预防方法和护理。

5.护士长在月报表上应如实上报护理部，护理部对有发生褥疮的护理单元按护理质控标准扣质控分。

（四）专职护理质控人员职责

1、在护理部的直接领导下，协助护理部组织、实施医院的护理质量治理工作。

2、做好全院护理质量按期检查安排。

深切科室进行护理质量监督考查，监督护理人员各项护理规章和常规的执行情形，做好日常监控和随机抽查、考核和评判工作，判定指标完成情形，增进护理质量的提高，持续改良质量。

3、每一个月做全院护理质量评析和护理质量考核统计呈报信息科。

4、按期出版《护理质控简报》一期。

5、每一个月进行护理质量书面小结，在全院护士长例会上进行质量信息反馈。

汇总存在问题，进行缘故分析并采取相应的计谋。

6、每季度协助组长召开一次质量证会议,听取组员们的护理质量改良意见,将会议精神及有待解决的问题向护理部汇报。

7、依照护理进展需要，参与成立和修改护理质量标准体系。

8、增强防范压疮治理，协同护理部对全院不可幸免的压疮进行评估，并提出预防方法。

9、常常向护理部汇报工作，与护理部一路一起商讨质量改良计谋。

10、参加护理部组织的护理过失讨论会。

1一、协助护理部搜集和整理护理质量监控资料。

年关汇总全院护理检查结果并进行排序。

2.护理过失评定和分类标准

一、分类

一、严峻过失

在护理工作中由于责任或技术的缘故此发生的错误，给病人造成了痛楚，延长了医治时刻，但无不良后果者。

二、一样过失

在护理工作中由于责任或技术的缘故此发生的错误，但未给病人造成痛楚者。

二、评定标准

一、错用青霉素类药物，或未作皮试即行注射者。

二、发生Ⅱ度以上烫伤、Ⅱ度以上压疮、坠床经踊跃医治和护理，未造成不良后果者。

3、损坏血液、骨髓液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取，不及时送检或漏送、错送标本，以至阻碍检查结果或延误诊断医治者。

4、错抄、漏抄医嘱，错给、多给、少给、漏给各类药物而阻碍病人医治、检查者。

五、漏做药物过敏实验，或已做过敏实验但未及时观看结果需要重做者；

错做冷、热敷，插尿管、插胃管临床处置者。

六、各类检查、手术因漏做皮肤预备，或备皮划破，而阻碍或延期手术及检查者。

7、未及时执行抢救病人的医嘱，以致阻碍医治而未造成不良后果者。

八、错发或漏发各类医治饮食，对病情有所阻碍，手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时刻者。

九、由于手术器械、敷料等预备不全，或消毒不合要求，以致延误手术时刻，但未造成不良后果者。

手术标本丢失或送检不及时，增加了病人痛楚或阻碍诊断者。

10、供给室发错器械包或包内器械不全，阻碍检查医治者，发放已过时的灭菌物品或器械，但未造成不良后果者。

3、护理过失报告表

发生日期

时间

口头报告时间

书面报告时间

差错科室

当事人

职称

工作年限

发现人

患者姓名

床号

性别

年龄

诊断

差错发

生经过

原因

分析

科室定性

整改

措施

护理部定性

提出整

改措施

科室改进

情况反馈

4、护理过失讨论记录

发生时间：

责任人：

职称：

发现人：

患者姓名：

床号：

性别：

诊断：

科室讨论时间：

主持人：

参加人员：

事件经过：

原因分析：

科内定性：

整改措施：

五、压疮评定标准

压疮的分期：

一、淤血红润期：

为压疮的初期，受压部位显现临时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

二、炎性浸润期：

如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。

表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；

皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；

表皮常有水泡形成，有疼痛感。

3、浅度溃疡期：

表皮水泡破溃，刻显露出潮红湿润的创面，有黄色渗出液流出；

感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加重。

4、坏死溃疡期：

坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；

感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮基层和肌肉层，可深达骨骼；

严峻者可引发脓毒败血症，危及患者生命。

项目\分值

分

1分

2分

3分

4分

1.病人情况

年龄≥70岁

年龄≥70岁并且体重≥70或≤40Kg

2.营养状况

糖尿病

恶液质低蛋白症

3.浮肿

中度

重度

4.神志

淡漠

躁动

昏迷抽搐

5.体位

强迫、被动体位

6.感觉与运动

肢体运动受

限感觉丧失

截瘫偏瘫

7.大小便

小便失禁

大便失禁

8.绝对制动

绝对制动（医嘱）

9.重要脏器衰竭

重要脏器衰竭

10.皮肤

皮疹

局部红肿

其他严重重皮肤病

11.其他

病人不合作（1~3分）

总分36分轻度危险＜10分中度危险10～17分高度危险≥18分≥18分可申报备案

7、压疮评估量表

评分内容\分值

1分

2分

3分

4分

精神状态

昏迷

淡漠

模糊

清醒

排泄控制

二便失禁

尿失禁

能控制

活动能力

卧床不起

依赖轮椅

扶助行走

活动自如

运动能力

运动障碍

重度受限

较度受限

运动自如

营养

极差

差

一般

好

循环

重度水肿

中度水肿

较度水肿

无水肿

总分：

一、评分说明：

（1）总分为15～18分提示轻度危险

（2）总分为13～14分提示中度危险

（3）总分为10～12分以下提示高度危险

（4）总分为9分以下提示极度危险

（5）病人在同一评分项目中有两种以上不同的得分，按最低的得分计算。

二、量表的评估方式:

（1）危重病人、长期卧床病人入院24小时内进行评估，尔后每周评估一次，当病人病情发生转变时随时评估;

（2）48小时内评分在18分以下的病人，填写“褥疮高危病人报告卡”上报护理部。

八、高危病人不免压疮申报表（护理部备案）

科别：

床号：

姓名：

住院号：

诊断：

病情简介：

压疮可能发生评估分值：

分

上报科室：

上报时间：

上报人：

护士长：

科护士长意见：

护理部意见：

护理部质量追踪

日期

皮肤情况

签名

九、高危压疮预报表（大科备案）

病区

姓名

年龄

入院日期

可能发生压疮原因评估

项目

1．病人情况

2．营养状况

3．浮肿

4．神志

5．体位

6．感觉与运动

肢体运动受限

感觉丧失

7．大小便

8．绝对制动

9．重要脏器衰竭

10．皮肤

皮疹

其他严重皮肤病

11．其他

评估得分

总分：

护理措施

1．减轻压力：

应用海绵床垫、气垫床、局部减压，其它用具：

2．更换体位，建立翻身卡；

3．指甲护理：

剪平、清洁；

4．保持床单位、病人衣裤：

平整、干燥、清洁；

5．皮肤护理：

每日2～3次，疮面用药：

6．其它

填写日期

责任护士签名

护士长签名

大科护理质量

跟

踪

日期

皮肤情况

签名

护理效果评价及转归：

日期：

签名：

备注：

此表为高危压疮患者预报表，当评分≥10分时，由科室负责填写此表并在48小时内报科护士长。

10、压疮发生报告表（护理部备案）

1一、压疮预报表

1二、压疮高危患者（预报、发生）记录表

注：

因表格内容太多，此3份表格另存一文档。

事件名称

发生科室

床号

值班护士

定性：

日期护士长签名

护理部讨论.定性.整改措施：

日期护理部签名

科室反馈

日期护士长签名

14、护理意外事件事件讨论

事件名称：

记录：