耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药.ppt

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1u刘健主任药师硕士研究生导师u毕业于山东医科大学药学系，现在山东中医药大学第二附属医院药剂科从事临床药学及医院药学管理工作u在国家、省级多个专业学术团体兼职u编写著作5部ue-教师简介主要主要内容内容第一第一讲讲中耳炎的诊断与合理用药中耳炎的诊断与合理用药第二第二讲讲鼻鼻-鼻窦炎的诊断与合理用药鼻窦炎的诊断与合理用药第三第三讲讲变应性鼻炎的诊断与合理用药变应性鼻炎的诊断与合理用药2第一讲第一讲中耳炎的诊断与合理用药中耳炎的诊断与合理用药3l了解中耳炎的分类及病因l熟悉其临床表现l了解其诊断l掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项学习目标学习目标4第一讲中耳炎的诊断与合理用药一、概述一、概述外耳外耳中耳中耳内耳内耳5耳耳

（一）耳的解剖

（一）耳的解剖外耳：

外耳：

耳廓、外耳道耳廓、外耳道6中耳：

中耳：

鼓室鼓室、鼓窦、乳突、鼓窦、乳突、咽鼓管咽鼓管内耳：

内耳：

前庭、半规管、耳前庭、半规管、耳蜗蜗7

（二）耳

（二）耳的生理的生理一、概述一、概述听觉听觉u外耳：

收集声源、扩能；外耳：

收集声源、扩能；u中耳：

增效扩能；中耳：

增效扩能；u内耳：

感音换能。

内耳：

感音换能。

平衡觉平衡觉u前前庭庭u视觉u本体感觉协调、平衡协调、平衡中中耳耳炎炎（otitisotitismediamedia）是是耳耳部部最最常常见见炎性病变炎性病变。

u病变累及病变累及中耳全部或部分中耳全部或部分结构结构u儿童儿童u中耳结构破坏、功能受损中耳结构破坏、功能受损u听力听力下降下降，耳聋，耳聋（严重严重）8（三）中耳炎的定义（三）中耳炎的定义一、概述一、概述9（四）中耳炎的分类（四）中耳炎的分类非化脓性非化脓性中耳炎中耳炎u分泌性中耳炎分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）化脓性化脓性中耳炎中耳炎u急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎（acutesuppurativeotitismedia）u慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia）一、概述一、概述10二、分泌性中耳炎分泌性中耳炎分泌性中耳炎是是以以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳中耳非化脓性非化脓性炎炎性性疾病。

疾病。

（一）定义

（一）定义

（二）分类及病因

（二）分类及病因u11、分类：

依据病程进行分为、分类：

依据病程进行分为急性急性和和慢性慢性分泌性中耳分泌性中耳炎，慢性病程达到炎，慢性病程达到88周。

周。

u22、病因：

、病因：

u咽鼓管咽鼓管功能障碍功能障碍u上呼吸道感染（细菌或病毒）上呼吸道感染（细菌或病毒）u免疫反应免疫反应u其他（被动吸烟、哺乳方法不当等）其他（被动吸烟、哺乳方法不当等）11（三）临床表现（三）临床表现11、听力：

、听力：

减退减退22、耳痛：

可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显、耳痛：

可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显33、耳、耳闷胀感：

按压耳屏后可暂时减轻闷胀感：

按压耳屏后可暂时减轻44、耳鸣：

间歇性、耳鸣：

间歇性55、检查：

、检查：

属传导性耳聋。

属传导性耳聋。

二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎（四）诊断（四）诊断目目前前分分泌泌性性中中耳耳炎炎临临床床应应用用的的诊诊断断方方法法有有：

鼓鼓气气耳耳镜镜、鼓鼓室室导导抗抗图图和和声声反反射射、耳耳显显微微内内镜镜，鼓鼓膜膜穿穿刺刺或或切切开开术术，超超声声诊诊断断等等方方法法。

鼓鼓气气耳耳镜镜和和鼓鼓膜膜切切开开术术被被认认为为是是诊诊断断分分泌泌性性中中耳炎的金标准。

耳炎的金标准。

12（五）治疗（五）治疗11、治疗原则、治疗原则u清除清除中耳积液中耳积液u改善中耳通气引流改善中耳通气引流功能功能u控制感染控制感染u病因病因治疗治疗二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎22、药物治疗、药物治疗（11）抗菌药物）抗菌药物u口服或口服或静脉静脉u广谱：

广谱：

如如-内酰胺内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类类、大环内酯类、头孢菌素类1322、药物治疗、药物治疗（22）糖皮质激素）糖皮质激素u短期口服短期口服u地塞米松片、泼尼松龙片地塞米松片、泼尼松龙片（33）鼻用减充血药）鼻用减充血药u1%1%麻黄素滴鼻液、麻黄素滴鼻液、0.050.05%羟甲唑羟甲唑啉滴鼻液啉滴鼻液（六）用药注意事项（六）用药注意事项u非特异的非特异的反应；反应；u抗菌药物：

抗菌药物：

不推荐长期不推荐长期用，鼓膜充血不是用药的指用，鼓膜充血不是用药的指征；征；u鼻鼻用减充血药及用减充血药及抗组胺药：

没有抗组胺药：

没有过敏过敏因素，使用无效。

因素，使用无效。

二、分泌性中耳炎二、分泌性中耳炎三三、急性化脓性中耳炎、急性化脓性中耳炎是是细菌细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症。

性炎症。

（一）定义

（一）定义

（二）致病菌感染途径

（二）致病菌感染途径u咽鼓管咽鼓管u外耳道外耳道u血血行感染（少见）行感染（少见）主要主要致病菌：

致病菌：

溶血性溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌感嗜血杆菌、变形杆菌等。

等。

15（三）临床表现（三）临床表现11、全全身身症症状状：

畏畏寒寒、发发热热、怠怠倦倦、食食欲欲不不振振，小小儿儿症症状状较重；穿孔后症状减轻较重；穿孔后症状减轻。

22、耳耳痛痛：

为为本本病病的的早早期期症症状状。

在在婴婴幼幼儿儿常常哭哭闹闹不不安安、拒拒食食。

33、听听力力减减退退及及耳耳鸣鸣：

鼓鼓膜膜穿穿孔孔后后听听力力可可改改善善。

有有时时伴伴眩眩晕晕。

44、耳漏、耳漏：

鼓膜穿孔后耳内有脓液流出：

鼓膜穿孔后耳内有脓液流出。

55、检查、检查u血象血象白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。

u听力听力显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。

u触触诊诊有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。

三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎16（四）诊断（四）诊断根据病史及临床表现，诊断即可确立。

应注意与急根据病史及临床表现，诊断即可确立。

应注意与急性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。

u11、急性、急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。

外耳道口及耳道内肿胀，晚期局廓牵拉痛明显。

外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。

一般听力限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。

一般听力正常。

正常。

u22急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。

检查见鼓膜痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。

检查见鼓膜充血形成大疱。

一般无鼓膜穿孔。

充血形成大疱。

一般无鼓膜穿孔。

17三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（五）治疗（五）治疗11、治疗原则、治疗原则u控制控制感染感染u通畅引流通畅引流u去除病因去除病因u预防转为慢性预防转为慢性22、药物治疗、药物治疗（11）抗菌药物）抗菌药物u及早全身应用足量（剂量、疗程）；及早全身应用足量（剂量、疗程）；u首首选选-内内酰酰胺胺类类、头头孢孢菌菌素素类类，或或大大环环内内酯酯类类等等广广谱谱抗菌药物口服或静滴；抗菌药物口服或静滴；u疗程不少于疗程不少于710天天18（22）局部）局部耳用抗菌、消毒防腐药耳用抗菌、消毒防腐药u鼓膜穿孔前：

鼓膜穿孔前：

1%或或2%酚甘油滴耳液，或酚甘油滴耳液，或4%硼酸滴耳液硼酸滴耳液。

u鼓鼓膜膜穿穿孔孔后后：

先先用用3%过过氧氧化化氢氢溶溶液液彻彻底底清清洗洗外外耳耳道道脓脓液液，再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳。

0.3%氧氟沙星滴耳液、氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液等环丙沙星滴耳液等。

u急急性性中中耳耳炎炎流流脓脓已已止止而而鼓鼓膜膜穿穿孔孔长长期期不不愈愈合合者者，可可做做鼓鼓膜修补术。

膜修补术。

三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（33）鼻）鼻用减充血药用减充血药19三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（六）用药注意事项（六）用药注意事项11应积极预防和治疗上呼吸道感染。

应积极预防和治疗上呼吸道感染。

22禁禁止止使使用用耳耳毒毒性性的的药药物物以以免免引引起起听听力力进进一一步步受受损损，如如氨氨基糖苷类药物。

基糖苷类药物。

33局局部部用用药药前前，应应先先清清洗洗外外耳耳道道及及中中耳耳腔腔内内脓脓液液，可可用用3%3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。

双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。

4局局部部用用药药时时要要掌掌握握正正确确的的滴滴耳耳法法。

病病人人取取坐坐位位或或卧卧位位，患患耳耳朝朝上上，将将耳耳廓廓向向后后上上方方轻轻轻轻牵牵拉拉，向向外外耳耳道道滴滴入入药药液液34滴滴，然然后后用用手手指指轻轻按按耳耳屏屏数数次次，促促使使药药液液经经鼓鼓膜膜穿穿孔孔流流入入中中耳耳。

数数分分钟钟后后可可变变换换体体位位。

滴滴耳耳液液应应该该与与体体温温接接近近以以免免引引起起眩晕眩晕。

20三、急性化脓性中耳炎三、急性化脓性中耳炎（六）注意事项（六）注意事项55中中耳耳炎炎患患者者，尤尤其其是是婴婴幼幼儿儿应应遵遵医医嘱嘱给给予予足足够够疗疗程程的的用用药药，不不可可因因耳耳痛痛消消失失、不不流流脓脓，未未经经医医师师同同意意擅擅自自停停药药，容容易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。

易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。

66哺哺乳乳期期为为婴婴幼幼儿儿喂喂奶奶时时应应采采取取正正确确的的姿姿势势，以以避避免免奶奶液液经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。

经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。

21四、慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。

是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。

（一）定义

（一）定义

（二）分型及病因

（二）分型及病因u急性化脓性中耳炎病程超过急性化脓性中耳炎病程超过68周，炎症慢性迁延所致周，炎症慢性迁延所致；u鼻鼻、咽部的炎性病灶反复、咽部的炎性病灶反复发作；发作；u咽鼓管咽鼓管长期阻塞或功能不良。

长期阻塞或功能不良。

u11、分、分型：

按病理变化和临床表现可分为三类：

单纯型，型：

按病理变化和临床表现可分为三类：

单纯型，骨疡型及胆脂瘤骨疡型及胆脂瘤型型u22、病因：

、病因：

u33、主要致病菌：

、主要致病菌：

变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及混合感染等。

及混合感染等。

22四、慢性化脓性中耳炎四、慢性化脓性中耳炎（三）临床表现（三）临床表现11、耳反复流脓、耳反复流脓；22、鼓膜穿孔、鼓膜穿孔；33、听力下降、听力下降；44、三三种种类类型型（单单纯纯型型、骨骨疡疡型型、胆胆脂脂瘤瘤型型）慢慢性性中中耳耳炎炎的的临床表现比较，见表临床表现比较，见表11。

注注意意：

慢慢性性化化脓脓性性中中耳耳炎炎可可引引发发多多种种颅颅内内外外并并发发症症，严严重重者者甚甚至危及生命。

至危及生命。

表表11三三种种类型慢性类型慢性中耳炎的临床表现中耳炎的临床表现比较比较23比较内比较内容容慢慢性性单单纯型中耳炎纯型中耳炎慢慢性性骨骨疡型中耳炎疡型中耳炎慢慢性性胆胆脂瘤型中耳炎脂瘤型中耳炎耳耳内内分分泌泌物物为为粘粘液液性性或或黏黏脓脓性性，无无臭臭；间间歇歇性性流脓流脓为为黏黏脓脓性性，间间带带血血丝丝，味味臭臭；长长期期持持续性续性流脓；流脓；为为脓脓性性，可可含含“豆豆渣渣样样物物”，味味恶恶臭臭；持持续续性性流流脓脓，若若脓脓量量过过少少或或穿穿孔孔处处为为痂痂皮覆盖，则为间歇性皮覆盖，则为间歇性鼓鼓膜膜穿穿孔孔部位部位为为紧紧张张部部穿穿孔孔（中央性）（中央性）为为紧紧张张部部边边缘缘性性或或大穿孔大穿孔松松弛弛部部或或紧紧张张部部后后上上方方边边缘性穿孔缘性穿孔听力