第一季度不良事件分析.ppt

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（一）意外拔管

（一）意外拔管15起起l胃管及鼻肠管胃管及鼻肠管7起起l气管插管气管插管3起起l股静脉置管股静脉置管2起起l胸腔引流管胸腔引流管1起起l负压引流球负压引流球1起起l尿管尿管1起起

（二）跌倒或坠床

（二）跌倒或坠床15起起l如厕时跌倒如厕时跌倒9起起准备上厕所时不慎跌倒准备上厕所时不慎跌倒1起起如厕后如厕后穿泡沫底鞋，不慎跌倒穿泡沫底鞋，不慎跌倒1起起自行下床如厕不慎滑倒自行下床如厕不慎滑倒3起起自行下床如厕（患者拒绝床上大小便），在床边突发晕厥自行下床如厕（患者拒绝床上大小便），在床边突发晕厥1起起家属扶其上厕所时跌倒家属扶其上厕所时跌倒1起起夜间如厕时，因在卫生间锻炼不慎跌倒夜间如厕时，因在卫生间锻炼不慎跌倒1起起凌晨凌晨22点左右起床上厕所时不慎跌倒点左右起床上厕所时不慎跌倒1起起l穿着泡沫拖鞋于开水间门口跌倒穿着泡沫拖鞋于开水间门口跌倒11起起l与其家属外出吃饭返回病房时，在床旁发生跌倒与其家属外出吃饭返回病房时，在床旁发生跌倒11起起l家属陪伴下，蹲位擦洗会阴时，两腿乏力，跌坐于地面家属陪伴下，蹲位擦洗会阴时，两腿乏力，跌坐于地面11起起l结束透析，在病人电梯间不慎跌倒结束透析，在病人电梯间不慎跌倒11起起l精神差，自行坠床精神差，自行坠床11起起l本院护士夜间交班时不慎跌倒本院护士夜间交班时不慎跌倒11起起未仔细查对医嘱漏给病人泵药（三）给药错误（三）给药错误1起起（四）员工针刺伤（四）员工针刺伤2起起l拔针时拔针时1起，发生人员为实习护生起，发生人员为实习护生l拔针后拔针后1起，发生人员为工作起，发生人员为工作2年护士年护士（五）输液错误（五）输液错误6起起l将将1616床床水水看看成成2626床床的的水水，核核对对床床号号时时叫叫2626床床名名字字。

病病人人应答。

换水后半分钟被病人家属发现应答。

换水后半分钟被病人家属发现l错错将将3333床床水水换换到到3636床床李李其其来来，输输入入100ml100ml后后被被另另一一护护士士发现发现l输注化疗药外渗输注化疗药外渗l药物过敏药物过敏l输输液液大大厅厅名名字字与与输输液液单单不不符符。

医医生生把把患患者者的的姓姓名名“胡胡子子杰杰”写写成成“卫卫永永杰杰”，主主班班护护士士接接单单后后电电脑脑刷刷卡卡，未未仔仔细核查姓名，第二天再次输液发现细核查姓名，第二天再次输液发现l输输液液过过程程发发生生左左踝踝部部肿肿胀胀，患患者者不不听听护护士士劝劝告告私私自自外外出出回家过夜，肿胀处出现水泡并破溃回家过夜，肿胀处出现水泡并破溃（六）其他（六）其他6起起l肺肺癌癌伴伴颈颈部部转转移移化化疗疗住住院院，因因疗疗效效不不明明显显，自自行行口口服服帕帕罗罗西西汀汀1212片片、硝西泮硝西泮44片后将茶杯摔在地上片后将茶杯摔在地上l漏执行一次口服药地塞米松漏执行一次口服药地塞米松150mg150mgl实实习习同同学学误误将将4545床床看看做做3535床床，3535床床病病人人不不在在，没没有有核核对对床床头头卡卡直直接接将取药单放在将取药单放在4545床床头柜床床头柜l小儿外科病房输液架突然掉落，家属和小孩在床旁小儿外科病房输液架突然掉落，家属和小孩在床旁l热水袋给患者热敷手臂导致左上臂内侧皮肤烫伤热水袋给患者热敷手臂导致左上臂内侧皮肤烫伤l血液透析治疗结束治疗回血过程中有少量气体进入患者体内血液透析治疗结束治疗回血过程中有少量气体进入患者体内（七）药品不良反应（七）药品不良反应3起起l患者在患者在15：

15静脉输注静脉输注NS250ml+鸿源鸿源1.2g组水组水时，双上肢出现散在红时，双上肢出现散在红疹疹l患患者者在在2月月7日日10：

45木木糖糖醇醇250ml+痰痰热热清清40ml组组液液体体过过程程中中，全全身身发发抖抖l患者于患者于2015-2-1113：

05输复方氨基酸注射液输复方氨基酸注射液（200ml）静滴时出现寒）静滴时出现寒战、体温战、体温39.9、脉搏、脉搏84次次min、呼吸、呼吸20次次min、Bp120/64mmHg（八）注射（八）注射3起起l患者皮下注射升白细胞药物欣粒生，于患者皮下注射升白细胞药物欣粒生，于2015.1.152015.1.15日日1717点停医点停医嘱，主班停电脑医嘱，治疗单未停，嘱，主班停电脑医嘱，治疗单未停，2015.1.162015.1.16上午护士给患者上午护士给患者注射欣粒生注射欣粒生11支，查房时床位医生发现支，查房时床位医生发现lAA班，班，13:

0013:

00时做完手术病人时做完手术病人1212床的医嘱并准备打印治疗单和肌床的医嘱并准备打印治疗单和肌注单，但打印机这时坏了无法打印，一人换水，一人修打印机，注单，但打印机这时坏了无法打印，一人换水，一人修打印机，两人忘了交接，打印治疗单时漏打了肌注单，后在下午医嘱核对两人忘了交接，打印治疗单时漏打了肌注单，后在下午医嘱核对时发现并及时补打了肌注单时发现并及时补打了肌注单l晚班护士交给两头护士嘱其注射晚班护士交给两头护士嘱其注射44床血凝酶，之后两头护士忙床血凝酶，之后两头护士忙于处理心衰病人忘记执行，晚班护士返回后也未再次和两头护士于处理心衰病人忘记执行，晚班护士返回后也未再次和两头护士核对有无执行，最后导致医嘱未能及时执行，使患者漏注射血凝核对有无执行，最后导致医嘱未能及时执行，使患者漏注射血凝酶一次酶一次典型案例一患者如厕后，回病房途中吐痰，未走红地毯，穿患者如厕后，回病房途中吐痰，未走红地毯，穿泡沫底鞋，不慎跌倒，后仰于地上泡沫底鞋，不慎跌倒，后仰于地上立即通知医生，将立即通知医生，将患者搬至病床，测量生命体征，医生予以查体，患者患者搬至病床，测量生命体征，医生予以查体，患者主诉腰，腹部，双膝疼痛，遵医嘱予以西乐葆口服，主诉腰，腹部，双膝疼痛，遵医嘱予以西乐葆口服，在医护人员的陪同下拍摄平片、在医护人员的陪同下拍摄平片、B超。

超。

问题：

对于类似的情况，护理人员应该如何防范？

问题：

对于类似的情况，护理人员应该如何防范？

典型案例二病房内输液架突然掉落，家属与小孩在床旁，未发生病房内输液架突然掉落，家属与小孩在床旁，未发生砸伤事件，但小孩受了惊吓，立即给予安抚并将家属和砸伤事件，但小孩受了惊吓，立即给予安抚并将家属和小孩转移到安全地带，同时打电话到水电维修班进行检小孩转移到安全地带，同时打电话到水电维修班进行检修，经检测为输液架螺丝松动，家属不正确使用输液架修，经检测为输液架螺丝松动，家属不正确使用输液架（在输液架上悬挂衣物，抱起孩童拉拽输液架等）有关（在输液架上悬挂衣物，抱起孩童拉拽输液架等）有关问题：

输液架螺丝松动为安全隐患，如何防范？

问题：

输液架螺丝松动为安全隐患，如何防范？

典型案例三患者血凝酶肌肉注射患者血凝酶肌肉注射Bid，由于上午注射较迟，下午白，由于上午注射较迟，下午白班交接给晚班告知班交接给晚班告知20:

00点再执行一次，因点再执行一次，因20：

00点还点还有其他患者需要挂水，于是晚班护士交给两头护士嘱其有其他患者需要挂水，于是晚班护士交给两头护士嘱其注射注射4床血凝酶，之后晚班护士去给其他患者挂水，挂床血凝酶，之后晚班护士去给其他患者挂水，挂完水后和两头交班去值班室吃饭，吃饭期间另一个患者完水后和两头交班去值班室吃饭，吃饭期间另一个患者突发心衰，于是两头班忙于处理心衰病人忘记执行，晚突发心衰，于是两头班忙于处理心衰病人忘记执行，晚班护士饭后返回后也未再次和两头护士核对有无执行，班护士饭后返回后也未再次和两头护士核对有无执行，两头班两头班21:

00点下班后也未想起，最后导致医嘱未能及点下班后也未想起，最后导致医嘱未能及时执行时执行l问题：

交接班时候应该做到哪些？

问题：

交接班时候应该做到哪些？

典型案例四血液透析治疗。

治疗回血过程中有少量气体进入患者体血液透析治疗。

治疗回血过程中有少量气体进入患者体内，随即出现咳嗽、出汗、轻度胸闷，立即头低脚高左内，随即出现咳嗽、出汗、轻度胸闷，立即头低脚高左侧卧位，高流量吸氧，密切观察病情变化。

侧卧位，高流量吸氧，密切观察病情变化。

30分钟后患分钟后患者症状缓解者症状缓解问题：

对于此类病人该如何防范问题：

对于此类病人该如何防范？

典型案例五患患者者遵遵医医行行为为差差，不不愿愿配配合合胃胃肠肠减减压压治治疗疗，护护士士试试图图使使用用约约束束带带，患患者者及及家家属属均均拒拒绝绝，联联合合医医生生劝劝说说无无效效。

晚晚夜夜间间严严格格Q1H巡巡视视病病房房，2.11日日晚晚班班患患者者多多次次要要求求拔拔除除引引流流管管，护护士士与与家家属属予予以以强强行行制制止止，夜夜间间4:

45分分患患者者再再次次在在医医护护人人员员不不知知情情况况下下要要求求家家属属拔拔除除引引流流管管，家家属属擅擅自许可，患者自行拔除胃肠减压引流管自许可，患者自行拔除胃肠减压引流管问题：

该如何防范？

问题：

该如何防范？

典型案例六2015.1.24.10:

302015.1.24.10:

30护士将护士将1616床张金花的床张金花的5%GNS+10%kcl1.5g5%GNS+10%kcl1.5g看成看成2626床王海娣的水，床王海娣的水，给给2626床换的时候核对床号时问：

床换的时候核对床号时问：

2626床张金花。

床张金花。

病人答：

嗯。

换后半分钟被病人家属发现病人答：

嗯。

换后半分钟被病人家属发现问题：

问题：

1、核对姓名时如何问？

该如何防范？

、核对姓名时如何问？

该如何防范？

典型案例七本院护士于本院护士于2015.3.12在移植病房上夜班，在移植病房上夜班，在在3.13晨出来交班时不慎跌倒，当时骶尾部晨出来交班时不慎跌倒，当时骶尾部疼痛剧烈疼痛剧烈问题：

问题：

1、该如何防范？

、该如何防范？

二、分析及处理对策1、本季度不良事件共、本季度不良事件共计计51起，涉及护理人起，涉及护理人员员38人。

人。

1年513%3年411%4年616%510年1436%10年以上821%实习生13%二、分析及处理对策2、从班次上分析，从班次上分析，P班班19起，占起，占37%；N班班10起，占起，占21%主要是跌倒和意外脱管。

管理上除加强宣教、主要是跌倒和意外脱管。

管理上除加强宣教、评估、落实措施外，应加强评估、落实措施外，应加强P、N班的人员配备班的人员配备。

班次APN白班例数6191115二、分析及处理对策3、意外拔管事件发生率高意外拔管的发生例数仍然居高不小，本次发生了15例，占不良事件发生总数的29%，其中有7例为胃肠减压或营养管，我们应充分重视，加强护理人员对病人评估，尤其要加强对躁动患者的病情的观察及约束，防止意外拔管的发生二、分析及处理对策4、跌倒事件发生居高不下跌倒坠床事件发生15起，占不良事件发生总数的29%，仍居高不下。

对于类似事件的发生，一方面加强患者及陪客的宣教工作，在使用特殊药物时，护士需要要预见性的进行宣教及关注；另一方面保持如厕时外围环境的安全，光线的充足。

三三、流程及制度修订流程及制度修订1、对于跌倒坠床事件的发生，护理部已经拍摄跌倒防范视频，目前高危科室已在部分科室进行试行，如神经内科、老年医学科、呼吸内科、风湿免疫科、心血管内科老年患者较多，通过健康宣教（视频、跌倒防范画册）的学习，提高健康宣教的效果，防范跌倒事件的发生。

三三、流程及制度修订流程及制度修订2、加强非计划性拔管的防范措施，充分对患者进行评估，对于具有高度风险的患者要做好防范的各项措施，并定期评估，班班交接，尤其对于躁动及不配合的病人。

三三、流程及制度修订流程及制度修订3、责任护士加强对分管床位病人病情的全面掌握，包括生理心理两个方面，与患者加强沟通，及时与家属共同疏导，减少或避免类似事件的发生。

三