神经系统疾病讲课2.ppt

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1常见神经系统疾病的诊治思路常见神经系统疾病的诊治思路河北以岭医院神经内科河北以岭医院神经内科张志慧张志慧常见神经内科疾病诊疗思路常见神经内科疾病诊疗思路2脑血管病感染免疫病癫痫神经变性疾病诊治思路3脑血管病4脑血管病诊断一、患者是脑血管病吗？

二、什么性质的脑血管病？

两个问题卒中的鉴卒中的鉴别诊断别诊断脑出血脑出血脑梗死脑梗死蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑静脉窦血栓脑静脉窦血栓5一、患者是脑血管病吗？

寻找下列体征之一寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）（任何一个异常强烈提示卒中）口角歪斜口角歪斜上肢无力上肢无力言语异常言语异常敏感度：

敏感度：

66%（66%（前循环前循环88%）88%）特异度：

特异度：

87%87%6FASTFace面部麻木或力弱、尤其单侧面部麻木或力弱、尤其单侧Arm上肢麻木或力弱，尤其单侧上肢麻木或力弱，尤其单侧Speech言语含糊或言语困难或不能被理解言语含糊或言语困难或不能被理解Time如果出现上述症状或伴随视野缺损、眩如果出现上述症状或伴随视野缺损、眩晕、平衡失调、剧烈的不明原因头痛，立即呼晕、平衡失调、剧烈的不明原因头痛，立即呼叫急救系统叫急救系统7急诊头CT可很好地将脑出血与脑梗死区分开那如果CT正常呢？

当然得靠核磁共振了！

8鉴别诊断晕厥晕厥格林格林-巴利综合征巴利综合征多发性硬化多发性硬化偏头痛偏头痛硬膜下血肿硬膜下血肿脑肿瘤脑肿瘤9患者到院患者到院急诊急诊医生医生不溶栓不溶栓目标：

目标：

目标：

目标：

分诊分诊MR检查检查O2,IV通道通道监测体征监测体征LabExam脑内科脑内科团队团队CT排除排除出血出血NIHSS发病时间发病时间符合溶栓符合溶栓无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症PWIDWIPWIDWI血管内血管内急诊治疗急诊治疗（IA溶栓）溶栓）IV溶栓溶栓MCA分支闭塞分支闭塞远端远端ICA闭塞闭塞MCI闭塞闭塞（M1段段）Door-IAthrombolysis（PTA）90minDoorDataIV10minDecision40min10minDoor-IVthrombolysis60min70minIA院内急性缺血性卒中救治体系（院内急性缺血性卒中救治体系（77DsDs）10溶栓适应症急性缺血性卒中发病3h内，影像指导下前循环脑梗死可延长至6h，后循环动脉溶栓可酌情考虑延长至12h年龄18岁11溶栓禁忌症绝对禁忌症TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发作前48h内应用肝素者（APTT延长）12相对禁忌症意识障碍CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L（400mg%）卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭13卒中辅助检查卒中辅助检查1.常规实验室检查、心理及认知功能检查常规实验室检查、心理及认知功能检查2.心脏相关检查：

心电图、超声心动图，动态血压监测心脏相关检查：

心电图、超声心动图，动态血压监测3.脑结构学检查（脑结构学检查（CT、MRI）4.脑血管检查（脑血管检查（TCD、CTA、MRA、DSA）5.灌注影像检查（灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）1414卒中检查卒中检查15缺血性卒中缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明病因发病机制危险因素16缺血性卒中TIA二级预防的三大基石治治疗疗就就是是二二级级预预防防17缺血性卒中二级预防的五大支柱抗血小板药物降压药物他汀类药物治疗糖尿病戒烟18动脉源性卒中的二级预防危险分层危险分层病因和发病机制分型病因和发病机制分型抗血小板抗血小板他汀他汀降压降压极高危动脉动脉栓塞1.动脉源性栓塞2.低灌注栓子清除障碍阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀个性化1.降压达标2.谨慎降压首选CCB高危动脉粥样硬化性闭塞，伴有下列危险因素中的1个1.脑动脉粥样硬化性狭窄2.糖尿病3.持续吸烟4.代谢综合征5.冠心病氯吡格雷当LDL2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB，合并糖尿病和代谢综合征时考虑ARB中危其他脑梗死阿司匹林氯吡格雷当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标ACEI/ARB/利尿剂CCB19出血性卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血20脑出血自从有了头颅自从有了头颅CT及核磁共振后，脑出血的及核磁共振后，脑出血的诊断诊断已不成问题，但对脑出血病因诊断仍需加强。

已不成问题，但对脑出血病因诊断仍需加强。

只有明确病因后，才能更好地制定治疗方案只有明确病因后，才能更好地制定治疗方案21脑出血脑出血病因病因单发性单发性高血压性高血压合并细、小动脉硬化，梗死后出血等非高血压性脑淀粉样血管病、血管畸形（动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉血管瘤）、动脉瘤、Moyamoya病、口服抗凝药或溶栓治疗后、脑肿瘤、药物和毒品（安非他命、苯丙醇胺和可卡因）、血管炎等多发性多发性局灶性疾病淀粉样血管病、脑血管炎、肿瘤出血、头部外伤全身性疾病白血病、弥散性血管内凝血（DIC）、血小板减少症、凝血障碍如血友病等22高血压性高血压性2378yrMAmyloidangiopathy79yrMAmyloidangiopathy24因此，对于脑出血来说，完善病因方面的筛因此，对于脑出血来说，完善病因方面的筛查如：

血常规、凝血象、肝肾功能、免疫全查如：

血常规、凝血象、肝肾功能、免疫全套，套，ANCA、肿瘤标志物，毒物筛查，腹部肿瘤标志物，毒物筛查，腹部B超、胸部超、胸部CT，头核磁共振（包括头核磁共振（包括MRA和和MRV）、）、血管造影，甚至脑活检等都是有血管造影，甚至脑活检等都是有必要的。

必要的。

25脑出血脑出血的治疗的治疗外科治疗内科治疗康复治疗根据出血部位、根据出血部位、出血量和病因出血量和病因决定决定监护、镇静，脱水监护、镇静，脱水降颅压、控制血压、降颅压、控制血压、血糖、体温，抗痫、血糖、体温，抗痫、防治并发症等防治并发症等生命体征平稳，尽生命体征平稳，尽早康复治疗早康复治疗26蛛网膜下腔出血对于自发性蛛网膜下腔出血，对于自发性蛛网膜下腔出血，诊断也不是问题（如果临床诊断也不是问题（如果临床怀疑，头怀疑，头CT阴性，可考虑腰阴性，可考虑腰穿），重要的也是寻找病因。

穿），重要的也是寻找病因。

27蛛网膜下腔出血的病因及危险因素蛛网膜下腔出血的病因及危险因素病病因因危险因素危险因素颅内动脉瘤，最常见，占5085%吸烟脑血管畸形，主要是AVM，青少年多见，约占2%高血压Moyamoya病，约占1%过量饮酒其他如夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等既往动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等28CTA或DSA检查是必需的29蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血的治疗出血的治疗外科治疗内科治疗介入治疗动脉瘤夹闭动脉瘤夹闭动脉搭桥术动脉搭桥术监护、镇静、控制监护、镇静、控制血压、防治并发症血压、防治并发症30癫痫31会会“抽抽”的不都是癫痫的不都是癫痫不是所有的癫痫都会不是所有的癫痫都会“抽抽”何为何为“癫痫癫痫”32癫痫的定义癫痫的定义癫痫:

多种病因-大脑-慢性疾病,神经元过度电位发放-临床反复短暂刻板发作性症状癫痫:

癫痫是一种脑部疾患,特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变,并出现相应的神经生物学,认识,心理及社会学等方面的伴随症状.诊断癫痫至少需要一次临床癫痫发作.发作:

一次短暂突然开始和迅速结束的症状.可为癫痫性或非癫痫性33癫癫痫痫的的诊诊断断1.确定某种发作是否为痫确定某种发作是否为痫性发作性发作2.确定癫痫发作的类型或确定癫痫发作的类型或确定癫痫综合征确定癫痫综合征3.确定癫痫的病因确定癫痫的病因34鉴别诊断鉴别诊断癫痫发作需要与多种临床症状相鉴别晕厥晕厥过度换气过度换气低血糖低血糖TIATIA心因性发作心因性发作发作性睡病发作性睡病（narcolepsynarcolepsy）猝倒症猝倒症（cataplexy）cataplexy）偏头痛偏头痛心因性神游心因性神游（psychogenic）psychogenic）冲动冲动（impulsive）impulsive）小儿的屏气小儿的屏气（breathholding）breathholding）各种类型的睡眠障碍各种类型的睡眠障碍35仔细和正确的病史仔细和正确的病史详细的病史是诊断癫痫的重要因素，应特别注意对发作细节的描述，不应被家属“抽风”一词的误导。

详细的既往病史常可提供病因诊断的线索。

脑电图检查有助于诊断脑电图检查有助于诊断单纯EEG异常不能确诊癫痫反复EEG检查可以提高检出阳性率必要时住院行视频脑电图监测帮助确诊必要时住院行视频脑电图监测帮助确诊视频EEG监测有助于鉴别非痫性事件正确诊断癫痫的基础正确诊断癫痫的基础36癫痫发作分类癫痫发作分类1、部分发作-简单、复杂、继发全面发作。

2、全面发作-失神、肌阵挛、强直、阵挛、强直阵挛、失张力发作六种。

3、不能分类的发作。

37癫痫的病因癫痫的病因特发性特发性-症状性症状性-隐源性隐源性1年龄因素年龄因素:

（新生儿新生儿,婴幼儿婴幼儿,儿童及青少年儿童及青少年,成人成人,老年人老年人）2遗传因素遗传因素:

3大脑发育异常大脑发育异常4颞叶内侧硬化颞叶内侧硬化5颅脑损伤颅脑损伤6中枢神经系统感染中枢神经系统感染7脑肿瘤脑肿瘤8脑血管病脑血管病9药物药物10代谢障碍代谢障碍11神经系统变性及脱髓鞘疾病神经系统变性及脱髓鞘疾病3862%62%病因不明病因不明6565岁岁25%-40%25%-40%病因不明病因不明9.0%9.0%卒中卒中9.0%9.0%头部创伤头部创伤癫痫的病因诊断不可忽视癫痫的病因诊断不可忽视6.0%6.0%酗酒酗酒4.0%4.0%神经变性病神经变性病3.5%3.5%非进展性脑病非进展性脑病3.0%3.0%脑肿瘤脑肿瘤2.0%2.0%感染感染FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:

166-76.39特发性癫痫特发性癫痫发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发作相对稀少发作相对稀少发作相对稀少发作相对稀少脑电图检查背景活动正常脑电图检查背景活动正常脑电图检查背景活动正常脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常神经影像学检查无异常神经影像学检查无异常神经影像学检查无异常神经影像学检查无异常有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈通通通通常常常常只只只只需需需需单单单单药药药药治治治治疗疗疗疗（monotherapy）monotherapy）monotherapy）monotherapy）且且且且中中中中小小小小剂剂剂剂量量量量即即即即可可可可奏奏奏奏效效效效，很少需要多药联合治疗很少需要多药联合治疗很少需要多药联合治疗很少需要多药联合治疗（polytherapy）polytherapy）polytherapy）polytherapy）。

40症状性癫痫症状性癫痫年龄相关性不如特发