职业卫生档案》和《劳动者健康监护档案》Word格式文档下载.docx
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（6）其他应列入的资料。
3、分类档案三：
职业病危害因素清单、岗位分布及作业人员接触档案
（1）职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表（附表3-1）；
（2）产生职业病危害的设备、材料一览表（附表3－2）；
（3）职业病危害设备、材料、产品中文说明书；
4、分类档案四：
职业病防护设施、应急救援设施档案
（1）职业病防护设施、应急救援设施配置表（附表4—1）；
（2）职业病防护设施、应急救援设施合格证、使用说明、保养维护说明、定期检定证书；
（3）职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换记录表（附表4—2）；
5、分类档案五：
工作场所职业病危害因素检测、评价报告记录档案
（1）职业病危害因素检测和整改一览表（附表5-1）；
（2）职业病危害检测、评价委托书、机构资质；
（3）职业病危害因素检测报告与评价报告；
6、分类档案六：
职业病防护用品管理档案
（1）职业病防护用品配备标准（标准制定依据：
）；
（2）职业病防护用品发放/更换记录（附表6-1）；
（3）职业病防护用品的生产单位及资质证明、产品合格证明等；
（4）防护用品维护与更换记录表（附表6-2）；
（5）其他应列入的资料。
7、分类档案七：
职业卫生培训档案
（1）用人单位主要负责人、职业卫生管理人员及职业病危害严重人员职业卫生培训证书登记表（附表7-1）；
（2）主要负责人、职业卫生管理人员、职业病危害严重岗位人员职业卫生培训证书；
（3）职业卫生日常培训一览表（附表7-2）；
（4）职业卫生年度培训计划、培训教材、培训签到表、试卷、成绩表、影像资料；
8、分类档案八：
职业病危害事故报告与应急处置档案
（1）职业病危害事故处理与应急处置记录；
（2）职业病危害事故性检测报告、技术鉴定材料；
（3）事故现场取证材料（照片、证言、证词等）；
（4）医院诊断、治疗相关材料；
（5）事故赔偿相关材料；
（6）职业病危害事故调查报告及责任追究文件；
（7）其他应列入的资料。
9、分类档案九：
职业健康检查汇总及处置档案
（1）职业健康检查结果汇总表（附表9-1）；
（2）职业禁忌、职业健康损害、疑似职业病、职业病病人处理、安置记录（附表9-2）；
（3）职业健康检查机构资质、委托协议；
（4）职业健康检查报告和评价报告（个人职业健康检查报告、诊断结果存入劳动者职业健康监护档案）；
10、分类档案十：
建设项目职业卫生“三同时”档案
（1）建设项目职业卫生“三同时”登记表（附表10—1）；
（2）建设项目审核（备案）、审查、验收许可意见书；
（3）建设项目职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、内审意见表、自验收报告；
11、分类档案十一：
职业卫生安全许可证、职业病危害项目档案
（1）职业卫生安全许可证申领登记表（附表11－1）；
（2）职业卫生安全许可／变更／延续证书副本；
（3）职业病危害因素申报登记表（附表11－2）；
（4）职业病危害因素申报／变更材料、申报／变更回执；
12、分类档案十二：
职业卫生监督检查档案
（1）职业卫生检查和整改记录表（附表12—1）；
（2）职业卫生监管部门职业卫生监督检查下达的执法文书及相关记录和资料；
（3）用人单位自查的现场检查记录、整改意见书、处罚意见书、隐患整改记录等；
附表一用人单位基本情况汇总一览表
单位名称
单位地址
单位邮编
主要产品
建厂时间
行业分类
销售收入（万元）
法人代表
职业卫生负责人
职业卫生机构
联系电话
联系电话
职业卫生管理机构负责人
专职职业卫生
管理人数
兼职职业卫生
在岗职工总数
女工人数
外协人员
接触职业病危害
人数
外协人员数
岗前体检人数
岗中体检人数
离岗体检人数
职业病危害培训
主要负责人、管理人员
取证培训人数
接害人员培训
职业卫生（新、改、扩）建
设项目“三同时”项目数
职业病危害项目
申报（是／否）
职业卫生安全
许可证（是／否）
职业病防治经费
（万元）
职业病人数
疑似职业病
填表时间：
年月日
注：
1）本表记录用人单位基本情况。
每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；
2）行业分类按GB/T4754-2011《国民经济行业分类》进行。
附表1-1职业卫生管理人员一览表
组成
姓名
性别
出生年月
学历
所学专业
所在部门
职务
职称
专/兼职
备注
主要负责人
分管负责人
部门负责人
具体负责人
管理人员
填表时间：
注：
1）本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时应重新填写并及时归档。
附表2-1职业卫生管理制度、操作规程一览表
序号
管理制度、操作规程名称
实施时间
责任部门
一
职业卫生管理制度
1
职业病防治计划和实施方案
2
职业病危害警示与告知制度职
3
职业病危害项目申报制度；
4
职业病防治宣传教育培训制度
5
职业病防护设施维护检修制度
6
职业病防护用品管理制度
7
职业病危害因素监测与评价管理制度
8
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
9
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
10
职业病危害事故处置与报告制度
11
职业病危害应急救援与管理制度
12
其它职业卫生管理制度
二
岗位职业卫生操作规程
XXX岗位职业卫生操作规程
1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程；
2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但应包括防护设施、个人防护用品操作相关规定，并有一套完整文本（或电子文本）归档保存。
附表2—2职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表
来发文
日期
职业卫生法律、法规、规章
规范、标准、文件名称
编号
发布部门
备注
注：
1）本表记录用人单位职业病防治收集的法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；
2）发布部门：
填写发文机关或企业发文部门。
附表3－1职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表
部门
分布岗位
职业病危害因素
粉尘
接触时间
化学
物理
其他
合计
总计
粉尘危害因素接触人数：
其中（每种粉尘接触人数要列出）：
人数
物理因素
其他因素
化素危害因素接触人数：
其中（每种化学危害因素接触人数要列出）：
名称
物理危害因素接触人数：
其中（每种物理危害因素接触人数要列出）
其他危害因素接触人数：
其中：
（每种其他危害因素接触人数要列出）
注:
1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况；
2）接触时间：
填写每个班接触时间；
合计：
填写一个具体部门（子、分公司或车间）接害情况汇总；
总计：
填写整个企业职业病危害因素接触情况；
其它职业危害因素：
填写生物或放射性（放射源）危害因素名称；
3）本表每年更新一次，人员变化时附人员变动表。
附表3－2产生职业病危害的设备、材料一览表
设备、材料名称
生产或供货单位
用途
主要成分
使用的作业场所
可能产生的职业病危害因素
年使用量
（吨／年）
有无中文说明书
是否设置警示标识
1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料；
2）设备、材料名称按工艺流程顺序或装置或车间填写，先填设备，后填材料。
附表4—1职业病防护设施、应急救援设施配置表
编号
设施
名称
型号
数量
固定资产原值（万元）
使用车间
岗位
生产厂家
启用时间
使用状态
1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，应按工艺流程顺序编号；
2）使用状态填写按正常、异常、停用等状态。
附表4—2职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换记录表
设备、设施名称
所在车间
车间负责人
检修/维护/更换部门
检修/维护/更换负责人
检修/维护/更换时间
检修/维护/更换人
1、检修/维护/更换的原因：
2、采取的措施：
3、检修/维护/更换效果：
验收意见
验收人（签名）：
日期：
1）本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换情况；
2）本记录由检、维、更实施部门记录，每半年整理归档。
附表5-1职业病危害因素检测和整改一览表
监测
日期
车间
地点（岗位）
危害因素
接触限值
检测结果
结果判定
检测机构
超标点整改验收结论
验收
时间
验收人
1）本表记录用人单位委托有资质的职业卫生技术服务机构进行的定期检测和用人单位进行的日常监测及整改情况；
2）结果判定：
填写“合格”或“不合格”；
3）检测结果要及时在检测点公示。
附表6-1职业病防护用品发放/更换记录
岗位
（工种）
用品
品名
发放周期（月）
数量
型号
防护类型
发放/更换
领用/更换人
1）本表记录用人单位职业病防护发放、更换情况；
2）发放周期标准，以“月”为单位；
3）防护类型：
可填“毒物”、“粉尘”、“物理”“生物”、“放射”防护用品；
4）在有发放/更换栏中：
如是发放可写“发”，如是更换可写“更”;
5）本记录可设在发放部门，半年整理汇总归档。
附表6—2职业病防护用品检修/维护/更换记录表
1）本表记录用人单位职业病危害防护防护用品的检修、维护与更换情况，可备页供每次使用；
2）本记录由检、维、更实施部门的记录，每半年整理归档。
附表7-1单位主要负责人、职业卫生管理人员及职业病危害严重岗位人员培训证书登记表
人员姓名
职务
培训机构
培训时间
培训内容
发证机构
证书编号
证书有效期
复训（换证）时间
本表记录用人单位主要负责人、职业卫生管理人员、职业病危害严重岗位人员经安监部门职业卫生培训的情况。
附表7—2职业卫生日常培训一览表
培训
时间
培训对象
培训
类别
参加
培训方式
授课人
效果评价
1）本表记录用人单位自行组织的职业卫生日常培训情况；
2）培训对象：
全员、中层、班组长、作业人员；
3）培训类别：
包括岗前培训、转岗培训、在岗定期培训等；
4）培训方式：
理论培训或实际操作培训。
附表9-1职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
应检
实检
检查结果（人数）
复查
结果
正常
疑似
已确诊
禁忌症
其他疾患
1）本表记录用人单位接触职业病危害作业人员职业健康检查情况；
2）体检类别包括：
上岗、在岗、离岗、应急、离岗后医学随访体检；
3）检查机构：
具有卫生行政主管部门认定资质的体检、诊断机构。
附表9—2职业禁忌、职业健康损害、疑似职业病、职业病人处理、安置记录
姓名
性别
出生
年月
车间
工种
（岗位）
接害年限
职业禁忌／职业损害／疑似职业病／职业病名
检查／诊断
机构
处理、安置
情况
处置
时间
1）本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况；
2）处理、安置情况一栏：
指调整的新岗位，诊断、医学观察、治疗、赔付情况；
3）接害年限：
指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限；
4）本记录包括建档前职业病病例。
附表10－1建设项目职业卫生“三同时”登记表
建设项目名称
类别
总投资
备案、许可意见书文号
审查机关
预评价报告
审核／备案
防护设施
设计审查
防护设施竣工
验收／备案
升级会员 