会员健康档案及说明Word文档格式.docx
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项目可以多选，在该项目上打钩（✓）。
如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。
2、健康体检表
●症状：
项目可以多选，在该项目上打钩（✓），如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
●一般状况：
填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数和腰臀围比值的数值（保留一位小数）。
●体质指数（BIM）=体重[公斤]除以身高[米]的平方（Kg/m2）。
是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的标准。
中国成年人体质指数标准：
BIM≤18.5为轻体重，18.5≥BIM＜24为健康体重，24≥BIM＜28为超重，BIM≥28为肥胖。
●腰臀围比值=腰围[厘米]除以臀围[厘米]。
正常比值男性≤1.0，女性≤0.8，也就是说健康人的腰围必须比臀围小，腰臀围比值越大的人腹部脂肪就越多，月容易患糖尿病、高血压、胆固醇过高、乳腺癌等慢性病。
●认知功能粗筛方法：
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，并在该选项打钩（✓）需进一步行简易智力状态检查。
●情感状态粗筛方法：
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？
”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？
”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，并在该选项打钩（✓）需进一步行抑郁量表检查。
●生活方式：
体育锻炼，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
●脏器功能：
听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？
”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
●运动功能检查：
请被检查者完成以下动作：
“两手触枕后部”；
“捡起这支笔”；
“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下”，判断被检查者运动功能。
●查体：
在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地；
心脏杂音描述；
肝脾肋下触诊大小等。
●足背动脉搏动：
为糖尿病患者必须检查项目。
足背动脉位于内外踝背侧连线上，两个肌腱之间，搏动明显减弱或消失为异常。
●辅助检查：
检查结果（包括在任何正规医疗机构做的辅助检查）在相应栏内填写。
表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。
●注：
以上三项（查体、足背动脉搏动、辅助检查）可参照一年以内查体结果，若一年内无查体可不填写。
●空腹血糖为65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病患者必须检查的项目。
血常规、尿常规、大便隐血、心电图、胸部X线检查、B超为65岁以上老年人必须检查的项目。
血钠、血钾浓度为高血压患者应检查的项目，有条件的应进行检查。
注：
历年您在其它医疗机构所做体检结果以及病例等内容，可复印后贴于档案后面，一并交回，以便利于对您下一步的健康管理。
●中医体质辨识一栏由健康管理师填写，在相应描述的项目上打钩（✓）
●现存健康问题：
在相应描述的项目上打钩（✓），可多选。
●住院治疗情况：
住院治疗情况，应逐项填写。
时间填写年月，年必须写四位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
家庭病床是以家庭作为护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种。
●用药情况：
指目前服用药物，西药尽量填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂名称，用法按医生医嘱填写。
用药时间指共服用此药时间，单位为年、月、天。
服药依从性中规律指按医嘱服药，间断指未按医嘱服药（频次或数量不足），不服药指医生开了处方，但患者未使用此药。
六、慢性病随访记录
慢性病患者随访时使用包括高血压、糖尿病、重性精神疾病患者随访记录。
填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。
责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。
慢性病随访每月至少2次。
●高血压随访记录
随访方式：
根据本次随访方式填写。
症状：
根据相应症状的编号在空格中填写，可填写多项。
体征：
填写血压、体重的数值。
药物降压：
服药情况分为“规律、间断、不服药”，
“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断”是指不按照医嘱服药。
药物名称：
填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。
不良反应：
如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。
实验室检查：
记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。
行为生活方式：
吸烟：
填写目前吸烟量，不吸烟填“O”
饮酒：
填写目前饮酒量，不饮酒填“O”，若饮酒种类两种以上，在空白处写明。
饮食：
“合理”指热量摄入合适，营养素搭配合理。
“不合理”指热量和各种营养素都不合理。
“基本合理”介于二者之间。
转诊治疗：
如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如×
×
市人民医院
心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
控制情况：
在相应描述的项目上打钩（✓）。
“控制满意”意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意”意为血压异常，“副作用”意为存在药物不良反应，“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
●糖尿病患者随访表
糖尿病患者要求每次检测血糖值，糖化血红蛋白检测不要求每次随访必查，要求3-6个月做一次实验室检查。
其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。
●中医九型体质量表
在相应描述的项目上打钩（✓），由我公司健康管理师进行计算并初步判断体质类型。
感谢您的认真阅读，请仔细填写，并于年月日前交回。
附表1-1个人基本信息表
姓名：
编号
性别
1男2女
出生日期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5丧偶
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
过敏史
1无有：
2青霉素3头孢类4链霉素5其他
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
（）确诊时间年月
（）确诊时间年 月
（）确诊时间年月
括号内填疾病名称
手术
1无
2有：
名称1时间
名称2时间
名称3时间
外伤
名称3时间
家族史
父亲
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
附表2-1健康体检表
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数
臀围
腰臀围比值
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性
情感状态*
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间年
锻炼方式
1慢跑2太极拳3健身操4其它
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
职业暴露
情况
2有（具体职业从业时间年）
毒物种类化学品防护措施1无2有
毒物防护措施1无2有
射线防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否 2是
呼吸音：
1正常2异常
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
腹部
压痛：
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常 2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科
外阴*
1未见异常2异常
阴道*
宫颈*
宫体*
附件*
其他*
辅
助
检
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
眼底*
心电图*
胸部X线片*
B超*
宫颈涂片*
中医体质辨识
（本栏由健康管理师/医生进行填写）
平和质
1是2基本是
气虚质
1是2倾向是
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
具体量表见附表5-1
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
主治医生
/
家庭
病床史
建/撤床日期
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
健康
评价
1体检无异常
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
危险因素控制：
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5控制油盐摄入
（盐6克/天油25-30克/天）
6减体重（目标）
7建议疫苗接种
7其他
附表3－1：
高血压患者随访表
（此表为健康管理师/专家填写）
随访日期
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话
0.没有症状
1.头痛头晕
2.恶心呕吐
3.眼花耳鸣
4.呼吸困难
5.心悸胸闷
6.鼻衄出血不止
7.四肢发麻
8.下肢水肿
其他：
征
血压mmHg
／mmHg
体重Kg
BMI
心率
／
其他
吸烟
/ 支/天
饮酒
/ 两/天
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
心理调整
遵医行为
1良好2一般3差
实验室检查
血糖___（mmol/l）
用
药
情
1规律2间断3不服药
药物名称1
用法1
每日次
每次mg
药物名称2
用法2
药物名称3
用法3
其它药物
用法4
药物副作用
1无2有
转
诊
科别
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症
下次随访时间
随访健康管理师/医生签名
附表3-2
2型糖尿病患者随访服务记录表
1门诊2家庭3电话
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
其他
血压（mmHg）
体重（kg）
足背动脉
搏动
1未触及2触及
1未触及2触及
其他
/ 支
/ 两
运动
次/周分钟/次
主食（克/天）
控制油盐摄入
盐克/天油克/天
1良好2一般3差
1良好2一般3差
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋％
检查日期：
月日
糖化
升级会员 