XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报文档格式.docx

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从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安置费、每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。

近3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人1XX人、博士X人、硕士XX人。

（二）医院精心谋划部署，组织措施层层到位。

一是健全创建组织。

成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》、《三级甲等综合医院创建倒计时方案》等实施办法。

二是明确创建责任。

与各科室、各创建组签订《创建责任书》，拟定了《XX医院三级综合医院评审标准任务分解书》，各科室主动向医院递交创建决心书。

三是充实重点部门创建力量。

选调了XX名科主任、护士长到医务科、护理部任职，加强医疗、护理创建工作力度。

四是组织专项创建活动。

在全院范围内开展“学规章明职责比知晓重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核15次，职工“应知应会”全面加强。

五是找准创建落实点。

对照卫生部《三级综合医院评审标准》，查找关键点，明确措施，编制了610页条目清晰、内容详尽的《XX医院三级综合医院创建科室落实点》，使创建工作全面落实到位。

（三）督查指导紧密结合，环环相扣推动整改。

一是加强对创建工作的全程督导。

制订了《三级甲等综合医院创建目标考核方案》，将创建工作考核纳入年度目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；

3年下发创建考核通报60余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及持续改进机制。

二是多次聘请专家现场指导。

先后有XX医院、XXXX等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习，不断提升创建工作水平。

三是高度重视和落实试评指导专家意见。

今年XX月试评结束后，针对专家提出的XX条意见，院创建办立即分解任务到相应科室，要求其限期整改。

四是持续改进创建工作质量。

充分利用PDCA质量工具提高创建质量，仅半年强化整改期间就召开创建会议30余次、专项检查考核10余次，自查自评3次，及时发现创建工作中的问题，解决创建工作困难，持续改进创建各项工作。

三、创建完成的主要任务

（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。

一是新建XX万㎡内科大楼。

该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可全部建成投入使用，可新增病区17个，床位XX00张，车位XX00个，并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，新增静脉药物配制中心。

二是切实落实三级医院建设规范。

投入近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造，全部达到三级医院建设要求。

三是满足三甲技术开展设备要求。

先后两次投资近亿元资金购置64排CT、1.5TMRI、DR、关节镜等大型医疗设备50余台件，使设备总值达2亿元以上，为新技术、新项目开展提供可靠保障。

2.落实帮扶协作，发挥区域辐射作用。

一是大力支援基层医疗机构。

对XX镇、XX镇、XX、XX乡、XX乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。

3年选派1名院级领导、XX余名医务人员支援乡镇卫生院，捐赠设备、卫生材料价值达50余万元，捐赠现金66万元，免费接收进修生100余人。

二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。

3年送医下乡20余次，有568人次参加，涉及偏远乡镇、村20余个，义诊病人3500余人，发放宣传资料近6万份，接受咨询4000余次，党员现场捐款近万元。

三是发挥医疗龙头作用。

完成全县XX名乡村医生培训，受到政府及社会多方的广泛好评。

四是支持贫困乡村，促进脱贫致富。

定点联系了XX村，对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠现金20余万元；

对考入大学的学生给予经济补助，促进了当地社会经济的发展。

3.加强应急管理，不断提升应急能力。

医院历经了震惊中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖励和表彰。

但为进一步提升应急能力，一是完善了应急管理组织体系。

调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组，明确各级应急组织人员职责；

二是加强了应急处置培训。

编印应急预案、管理办法近40个，组织应急培训10余次、演练5次；

三是配置充足的救援救治设备。

投资近百万元添置应急设备，改善应急设施，建立应急仓库；

四是重视应急工作的持续改进。

通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，全面提升全院干部职工应急反应处置能力。

在我县顺利完成XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。

4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。

一是加强学科内涵建设。

在完善科室设置、充实专业技术力量的基础上，大力推行“1.3.5”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用1项新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。

3年来，医院推广完成应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，特殊疑难疾病诊治XX余例。

二是科研平台建设取得突破性进展。

2011年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。

三是临床教学能力水平不断提升。

近5年，先后通过了XX民族学院、XX医药高等专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培训基地评审验收。

四是继续医学教育与人才培养步伐加快。

医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出100余人到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，参加人员超过1.5万人次。

（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

1.全面优化医疗工作流程。

医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不超过5分钟；

针对山区农民当日就诊完成难，推行“XX工作制”，保证患者当日就医当日往返，有效减少患者经济支出；

针对患者节假日看病难，推行无假日医院，并免收挂号费，3年累计免收金额达30余万元；

针对患者专科就诊难，加强分诊工作，推行专科专治，实行门诊住院一体化管理；

针对患者找名医难，开通网络、电话、现场预约，切实方便患者就医；

针对老年人就诊等候难，发放夕阳红健康卡万余张，免挂号费12万元，受到老年患者高度赞扬；

针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难，设立对外联络、转诊转院办公室，免费导诊导检，并提供医院大型设备检查10%的优惠。

5年来，医院已免费转诊转检病人近万人次，免大型设备检查费40余万元。

2.畅通急诊急救绿色通道。

一是加大基础设施投入。

投资300余万元对急诊科进行改造，规范房间设置，优化功能布局，完善急诊标识，添置抢救设备，使急诊急救工作开展更加有保障。

二是严格执行急诊管理规定。

在不断加强内外科急诊管理前提下，医院抽调人员开设儿科24小时专业急诊，并对妇产科、口腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体要求，落实急诊24小时预检分诊和6个重点病种急诊服务流程和规范，确保急诊救治及时、准确。

三是提升急诊救治能力。

选派急救能力较强的内外科医师到院前急救部轮转，对全院承担急诊任务的人员进行培训准入，提高急诊急救医疗能力。

四是加强急诊重危环节管理。

认真落实首诊负责制，严格急诊会诊管理，为重危病人佩戴专门标识，实行急诊检查优先，做到先救治、后付费，确保急危重病人的安全。

3.切实保障患者合法权益。

一是重视医患沟通。

多次举办加强医患沟通培训会，修订完善了医患沟通制度，实行回访登记制度，让患者参与医疗安全管理。

二是严格知情告知。

出台《知情同意告知制度》、《保障患者合法权益制度》等一系列管理制度，重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉及手术等的知情告知管理，并将医务人员执行情况纳入目标考核进行日常监管。

三是改进投诉管理。

在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上，独立设置投诉办公室，变多头管理为专职管理，尤其重视投诉问题的原因分析和解决效果的评价，促进投诉管理的持续改进。

4.认真开展满意度三方评价。

医院为了真实了解病人对医院的评价，切实改进各方面的工作，特地选择了XX大学华西医院组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。

历时近4天，分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告，报告显示：

门诊、住院患者对我院综合满意度较高，尤其是住院患者对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、就医环境、入院手续办理流程满意度均达到90%以上，有98.3%的患者认为医疗费用合理或基本合理，90.9%的调查对象表示愿意推荐家人和朋友到医院就医。

同时，报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。

（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

1.完善质量管理体系。

抓住“决策—控制—执行”三大要素，实行院科两级负责制，建立健全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。

明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

2.健全质量管理机制。

一是完善质量管理制度。

3年修订完善《医疗核心制度》、《危急值报告制度》、《用血管理制度》等医疗管理制度85个，推进质量管理的制度化、规范化建设。

二是推行“医疗核心制度评审过关制”。

实行“科室申报，专家督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”的管理办法。

三是严格病历质量4级控制。

坚持病历专家评审制，定期开展病历质量评比和缺陷病历点评会；

针对带共性的质量问题，出台《病历书写10大禁忌》，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上。

四是推进合理用药管理。

积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和范围。

3年点评处方12610张，印发处方点评通报25期。

3.强化质量全程监管。

我院从2005年开始即成立了专门的质量监管部门，每年度修订《医疗质量管理与持续改进方案》。

重点考评质控运行、制度建设、科室管理、核心制度落实、诊断规范、治疗规范、抢救规范、手术规范、围手术期管理、患者安全等10项指标的执行情况。

要求各科室每年制定医疗质量持续改进工作计划，定期开展质控活动，做到监管主体前移（科主任），监管重心下移（基础质量、过程质量），处罚对象后移（医生负主要责任，科主任负监管责任，科室负连带责任），落实“出现问题的原因没找准不放过、责任人的认识不到位不放过、整改措施落实不放过、责任追究没到人不放过”。

3年来，共下发医疗质量综合考核通报87期；

科室递交整改报告321份，处罚缺陷个人876人次，处罚金额16万余元。

4.狠抓“三基三严”全员培训。

坚持从基础入手，落实从严管理的原则。

一是从严完善各类管理办法。

制定《医（技）师“三基”考核及管理办法》、《护理“三基”考核及管理办法》，使“三基”培训考核工作常态化、制度化、规范化；

二是从严组织“三基”考核。

2010年、2011年分别邀请xx医院专家来院培训、考评，使考评工作更加严格、公正；

三是从严奖惩兑现。

对考核不合格人员，除要求其补考外还给予经济等方面处罚；

对考核优秀人员，除表彰外还给予经济奖励。

近3年，全院共处罚“三基”考试不合格医师70名、护士100余名；

奖励“三基”考试优秀医师24名、护士35名。

实现“三基”考核合格率100%。

5.认真开展专项整治活动。

按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。

对抗菌药物管理推行“五禁十规”管理办法，利用信息监管手段，限定使用品种不超过35个。

下发抗菌药物督查通报16期，缺陷人次41人次，处罚金额1.5万元，收到整改报告XX份，抗菌药物使用控制达到卫生部的要求。

积极推行20个病种的临床路径和单病种质量控制管理，共完成XX例临床路径管理，入组率51.45%、完成率72%。

与入径前比较，平均住院日下降1.42天，术前等待天数下降0.58天，均次总费用下降XX元，均次药费下降XX元，抗菌药物均次费用下降XX元。

6.加强院内感染控制工作。

一是进一步完善院感控制设施。

投资XX万元改造传染病院和扩建消毒供应室，投资XX0万元购置内镜洗消一体化设备，投资XX万元建立XX省首家静脉药物配置中心。

二是定期开展感染控制的培训教育。

举办了以“手卫生、职业防护、合理使用抗生素、病人参与”等为主题的“开医感控，从我做起”的“感染控制周”活动，不断加强医护人员感染意识和感控能力。

三是强化重点科室的感染控制。

专门购置ATP监测仪，定期对重点感控科室进行检测，从源头上加强感染控制力度，同时，坚持对多重耐药、呼吸机相关性肺炎、血/尿导管相关感染、高危人群、高危因素等开展监测；

将院感纳入目标管理，做到感控年年有目标，月月有考核，存在的问题有通报。

几年来，医院感染控制指标达到了目标要求，无感染暴发事件发生。

先后荣获XX省感染管理先进单位、XX省医院感染现患率调查先进单位、医院职业暴露调查先进单位、全国医院感染横断面调查优秀单位等荣誉。

7.切实加强患者安全管理。

一是重视患者病情评估管理。

多次修订完善患者病情评估制度，并严格落实考核，强化了制度执行、考核、反馈、整改各项措施。

二是认真实施查对制度。

在全院推行病人腕带安全识别基础上医院又专项投资XX余万元建立了特殊病区条码识别系统，为落实患者安全提供了信息技术支撑，提高了查对的准确性。

三是重视高危环节、重点科室安全管理。

对手术、麻醉等严格分级管理与审批，建立评估机制，定期开展评估；

对高风险诊疗技术、新技术开展严格申报、评审报批、授权；

对围手术期病人、危急值报告病人，加强护理和病情追踪，规避可防范的安全事件发生。

四是探索医疗纠纷调处新机制。

率先在XX省内推出第三方医疗纠纷调处机制，并进一步修订完善了《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》、《重大医疗过失行为医疗事故防范预案》等制度流程。

X年来，我院医疗投诉、医疗纠纷比例逐年下降。

（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理

1.重视护理质量持续改进。

一是健全质控体系。

认真落实医院-科护士长-病区护士长三级垂直管理体系，坚持院长为护理质控管理第一负责人，设立质量控制科，定专人负责质量控制，对护理质量实行目标管理，做到日常有监管，每周有巡查，每月有通报，季度有评价，年度有总结。

三年来共下发综合通报XX期，专项通报XX期，处罚XX人次，扣罚金额XX元；

科室主动递交整改报告XX份，持续整改典型案例37例。

二是加强质控制度建设。

针对护理质量管理工作存在的问题以持续改进为出发点，严格按照试行-修改-批准-培训-执行的程序不断完善、修订管理制度，细化工作标准，优化运行流程。

三年共新增、修订制度流程374项，同时重视应用PDCA质量控制工具，成立品管圈管理，通过典型案例分析，举一反三，促进护理质量持续改进。

三是抓住重点攻克难点。

针对查对制度的落实，建立腕带识别制度和重点科室条码识别系统，推行急救病人佩戴特殊标识；

针对危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加强接班护士对危重病人病情了解，提高护士工作预见性及危重病人病情评估能力；

针对护理队伍综合素质参差不齐，实行护士分层级培训，重点加强新护士法律法规、规章制度教育，解决新护士责任心不强、护理服务欠规范问题；

针对低年资护士基础理论较差、专业技能不强，开展“三基百日技能竞赛”、“三十能手”竞赛活动，不断提高护士“三基”理论和技能水平。

2.优化护理人力资源管理。

一是科学设置护理岗位。

以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级。

结合医疗护理风险、工作质量、劳动强度、业务数量等差异，根据学历、职称、工作年限等将护士分为N0-N4五个层级，编制岗位说明书，明确岗位职责，下发排班管理规定，对应能力统筹弹性排班。

二是合理调配人力资源。

针对医院部分科室护理人员偏少，重点科室专科护士配置不足的状况，重点加强ICU、手术室、神经内科、儿科等重点科室的护士配置，使护士总数由337名增加至688名。

目前，全院床护比达到1:

0.69，一线护士占全院护士97.69%。

同时修订护士调配预案，建立护理人力资源机动库，确保应急调配。

三是重视岗位绩效管理。

2008年率先推行ABC绩效分配，将护士工作难度、工作质量、危重病人数量、夜班完成数量、患者、医生满意度等指标纳入绩效考核，级差额100元到500元不等，使护士薪酬向工作量大、风险高、技术强的岗位倾斜。

同时，对年度内5次以上被评为A级者授予年度星级护士称号；

对连续两年被评为五星护士者，直接评选为年度优秀护士，提高当年度绩效5%；

对年度内5次以上被评为C级者给予通报批评，限期整改，降低绩效或予以辞退，初步建立有激励、有约束的内部竞争机制。

3.加强护理安全管理。

一是将常规与强化教育相结合。

定期开展护理安全教育，组织护士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使护理人员从思想上树立安全防范意识。

二是抓环节安全管理。

对新进护士定专人重点培训、重点跟班；

转入、急危重、有纠纷隐患的病人由高层级护士重点监控；

节假日、工作繁忙、易疲劳时段安排护士长周值班查房；

对输液、输血、注射、过敏试验等护理操作严格流程监管。

三是实行非惩罚性不良事件报告机制。

建立护理不良事件报告激励制度，护士对不良事件报告的积极性、敏感性不断提高，护士主动上报不良事件222起，召开不良事件分析会13次。

通过不良事件的报告，以小及大，以点带面，以报促改，以改促管，有效减少不良事件发生。

四是加强护理风险防控。

对高风险病人在病房、患者床头悬挂醒目警示标识，采取积极的针对性预防措施。

坚持对每个入院病人进行风险评估，高风险患者评估率达到100%；

科室每月对压疮、跌倒/坠床发生率及严重程度进行统计、上报，护理部每季度分析、总结，提出改进措施。

4.切实改善患者就医体验。

一是开展“三严禁、四主动，五要求”活动。

要求护士接待病人有微笑、见面有尊称、交谈先问候、疾病有关怀、治疗有谢意，平淡之中彰显优质，细节之处凸显关爱。

二是重视病区环境管理。

医院对病区环境实行“劳务派遣、病区管理、后勤监管、每月评比、奖惩兑现”的管理模式，就医环境更加温馨。

三是丰富护理服务内涵。

建立爱心服务站，落实专业人员，健全运行机制，免费为残疾人、孕妇、老年人、荣残军人、三五病人等特殊人群提供便捷、优质、高效的特需服务，举办各种健康教育之家，坚持对出院病人电话回访、发放健康祝福卡。

3年来，发放健康祝福卡11.6万份，出院病人电话回访10余万人次。

四是倡导护患关系零距离。

开展“聆听病人倾诉，每人每天做一事”、“送水润心扉，病房添温馨”等爱心活动，组织护士为“三无”病人和特需患者捐款捐物，在节日为患者送祝福送温暖，护患关系明显改善。

3年来，医院护理质量持续改进，多次受到健康报、XX日报等多家媒体表扬报道，患者服务满意度第三方调查达到95%。

连续三年被XX省卫生局评为“XX省优质护理服务先进单位”，4个科室获得“XX省优质护理服务先进科室”，12名护士受到“XX省优质护理服务先进个人”表彰。

（五）提升管理水平，推动医院科学发展

1.推行现代医院管理制度。

医院高度重视管理理念的更新和管理机制的建立，不断引入新的管理办法和手段。

几年来，坚持目标管理和精细化管理，每年根据卫生部和市县卫生局布置的工作重点，结合医院实际情况，制定涵盖医院管理、医护质量、感染控制、技术创新、行业作风、运营成本等方面考核指标的《年度综合目标考核方案》。

将目标考核贯穿执行过程始终，做到年度目标每月有考核，年终有汇总；

要求每月下发考核通报，对科室存在的问题予以指出，并由存在问题科室制定整改办法，落实整改措施。

据统计，3年来，医院下发医院管理综合考核通报XX期，处罚金额XX万余元，收到整改报告XX份。

2.实施人才兴院战略。

一是加大人才引进。

2010年实施“万名人才引进工程”以来，争取县委县府授予医院不受编制指标限制，自主招录本科生、研究生和引进优秀专业技术人才和学科带头人的权力。

二是加强人才培养。

近年来，医院选派XX名业务骨干到上级医院进修学习,XX多名优秀本科毕业生到三级甲等医院进行为期3年的规培或攻读硕士研究生。

3.规范财务运营管理。

一是依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序，强化决策、执行、监督的有效管理；

二是投资XX余万元建立了用友财务管理、薪资管理、固定资产管理、物资管理等信息系统，实现了财务数据与成本核算数据的统一；

三是持续改进内部绩效考核和成本管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点考核质量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配更加合理；

四是主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式，并采取多种措施确保农民补偿“最大化”。

4.加强行业作风建设。

一是加大行风管理力度。

进一步对《行业作风实施细则》、《医德医风考评制度实施方案》等行风考评制度进行修订，对收受红包、接收回扣、私自收费、推诿病人等重大行风问题的违反做出了明确的界定和要求。

二是建立行业作风暗访监督机制和设立行业作风风险奖。

聘请了专职行风暗访监督员，常年对医德医风进行检查和监督，发现问题及时报告，做到从重从严从快处理，凡科内一旦出现重大行业作风违反，一律取消科内行业作风风险奖。

三是注重建立行业作风监督长效机制。

将医德医风考核结果与年度目标考核和个人绩效考核、晋级晋升挂起钩来。

四是重视提高职工思想素质。

充分发挥党、群、工、团的作用，每年坚持“五.十”先进评选（10个先进科室，10名优秀中层干部、优秀医生、优秀护士，5名优秀员工、优秀技术创新人才评选）。

3年来，医院对违反