整理网脱表解图解典型病例dxyWord格式.docx

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一、非裂孔性网脱

1.脉络膜肿瘤2.妊娠中毒性网膜病变3.原田氏病4.Coats病5.网膜下囊虫病

二、裂孔性网脱

裂孔性网脱发病原因

内因

外因

1．裂孔

1．钝挫伤

2．玻璃体条索牵引

2．激烈活动

3．网膜内九层与色素上皮层接着力下降

近视眼与网脱的关系

网脱前症候群

网膜变性

玻璃体改变

裂孔

囊样变性

玻璃体脱离

圆形

格子样变性

玻璃体液化

马蹄形

铺路石样

玻璃体萎缩

不规则形

霜样变性

玻璃体粘连

锯齿缘截离

劈裂

几种典型网膜变性

一、囊样变性

特点

病因

1．囊样变性是圆形，卵圆形

1．生理性：

多发生在锯齿缘部

2．多发生在外颗粒层，亦可发生在神经纤维层，神经节细胞层

2．近视性：

多发生在赤道部、周边部

3．出现在赤道和黄斑部

3．老年性：

4．局部为蜂窝状，不隆起

4．水肿性：

多在黄斑部

二、格子样变性

1．病灶内有格子样白线、血管

1．马蹄形裂孔多在上方，故有玻璃体牵引说

2．色素斑与脱色素区混杂交错存在

2．小血管硬化、缺铁说

3．病灶与角膜缘平行，长达1/4周左右，宽约1PD

3．常染色体显性遗传，两眼病变常对称

4．变性区与玻璃体发生粘连

附：

格子样变性与囊样变性不同点:

一、格子样变性：

常发生在颞上象限赤道部，病灶与角膜缘平行，长达1/4~1/2周？

，宽1PD，局部血管闭锁，网膜薄变，外观呈白线状，与玻璃体粘连，则形成马蹄形裂洞，尖向乳头。

二、囊样变性：

多位于赤道部及黄斑部，呈囊样、蜂窝样、不突起，网膜薄变，光学切面不中断，多呈卵圆形裂洞，有粘连时呈有盖的圆形洞。

三、铺路石样变性

1．具有色素边缘之浅黄色小圆形萎缩灶，约1/4PD。

2．变性灶与玻璃体粘连，故有可能形成裂孔，也有认为不大可能。

3．真正原因不明

四、霜样变性

1．细小发亮之白色区域，呈蛇皮样。

2．与囊样、格子样变性同时存在

网脱与劈裂鉴别

项目名称

劈裂症

网脱

网膜透明度

较透明

较混

体位改变时网膜活动情况

不动

动

体位改变时网膜下液体

无

有

移动

网膜表面

平滑

皱褶

马蹄形裂孔

极少

频繁

带盖之裂孔

至今无报告

对“光凝”的反应

多为阳性

阴性

视野缺损境界

急（绝对）

缓（相对）

网膜变性发生原因

一、周边血管少，营养差

二、调节作用加重了周边负担，导致退变

三、年老因素

1．

2．液化：

（1）由胶凝胶溶

光学性空虚状态。

（2）多见于高度近视眼，老年性变性

3．浓缩

（1）透明度降低，活动度小（分轻、中、重）与重度炎症反应，电凝，出血有关

（2）可导致漏斗状脱离

4.粘连：

（1）动荡性：

固定性粘连，固定性膜样形成

（2）网膜固定皱褶

玻璃体混浊的原因和特点

按病因分：

发育性，变性性，炎症性，出血性，新生物性，寄生虫性

一、发育性混浊：

少见，在玻璃体周边部出现灰白色小団，为增殖的无色素上皮细胞聚集而成，多半有玻璃体后脱离

二、变性性混浊：

1.星状变性：

在玻璃体内颗粒较多，球形，白色灿烂，多在中央或偏前，眼球活动时在原位不下沉，多不影响视力，为钙化的类硬脂质，老年人多见。

2.闪烁性混浊（变性）：

在后间隙，眼球运动时散开，静时下沉，为胆固醇结晶，老年人多见，双眼。

3.淀粉样变性：

白絮状，在网膜血管周围，稠密，不移动，多在周边，影响观察眼底。

4.衰老样变性：

玻璃体液化，纤维凝固，眼球运动时漂动，近视眼有类似此改变。

三、炎症性混浊：

色素膜炎常有玻璃体混浊，这是坏死组织，炎性细胞，纤维素性物质堆积。

四、出血性混浊：

网膜出血通过玻璃体后皮质进入，含铁血黄素和血凝块，吸收后呈灰白色片状，疏松，下方呈三角形分布以及机化条索。

五、新生物性混浊：

肿瘤细胞播散而来，为大小不等的灰绒球团，烟草尘状混浊，网脱，玻璃体浓缩，混浊有色素颗粒，来自色素上皮和血液巨噬细胞

六、寄生虫性混浊

包囊虫

裂孔性网脱之演变

前驱

第一阶段

1.脉络膜无毛细血管阻塞

2.网膜毛细血管阻塞

3.近视眼之周边网膜血供不足

变性

第二阶段

1.网膜囊样，格子样，铺路石样，霜样变性

2.玻璃体变性与网膜粘连牵引

第三阶段

1.变性灶进一步发展，网膜脆弱

2.玻璃体条索牵引，尤其是突然震动时

脱离

第四阶段

1.继发性色素膜炎

2.玻璃体浓缩

3.网膜前膜形成，固定皱折

4.眼球萎缩

裂孔部位四份分类法

1.黄斑部——以中心凹为核心，包括整个黄斑区域在内

2.中间部——黄斑以外到角膜缘后17~19之间

3.周边部——角膜缘后17~19mmd到玻璃体基底部后界线之间。

4.锯齿缘——玻璃体基底部后界线以前的网膜，有时包括睫状体扁平部。

网脱自觉症状

1.眼前闪光感

2.眼前黑影飘动

3.某视野障碍

4.视力减退

网脱体征

1.眼底改变：

（1）网脱

（2）裂孔（3）网膜变性

2.玻璃体变化：

液化，混浊，脱离，色素，萎缩

3.眼压：

降低

4.视野：

缺损

5.裂检：

KP，房闪，浮游细胞

网脱眼底描述，记载

1.范围：

（）点——（）点；

形态：

扁平或半球状；

高度：

±

（）D

2.变性区：

性质，部位，范围。

3.裂孔：

形态，大小，部位。

4.网膜周围纤维增生：

形态，大小，部位，网膜下纤维增生，网膜前膜，皱褶。

“三脱离”特点

（三脱离指：

睫状体、脉络膜和视网膜脱离）

1.眼压低：

T-3（<

3.96mmHg）

2.色素膜炎：

甚至有虹膜后粘连，瞳孔变形。

3.晶体晃动

4.玻璃体浓缩

5.网膜有裂孔，脱离（脱离一般在三个象限以上）

6.脉络膜脱离：

多呈环形。

视网膜周围广泛增生（PVR）

临床表现：

1.网膜前膜：

呈现丝状反光，可变的反光，纱膜下血管时隐时现。

有时网膜血管走行轻度扭曲。

2.固定皱折：

星状，环状，不规则，黄斑皱折。

3.网膜下机化（网膜下纤维增殖）：

位于神经上皮下，多呈条索状。

4.玻璃体牵引：

条状或膜状物

网脱与继发性色素膜炎

脉脱型网脱与劈裂型网脱的区别

脉脱型网脱

劈裂型网脱

屈光状态

多见于高度近视

正视或远视

发病时间

短，进行快

长，进行缓慢

房水闪光

阳性（强阳性）

晶体晃动

多数晃动

眼压

玻璃体

浓缩

液化

裂孔状态

马蹄形或不规则形

锯齿缘截离占半数

网膜脱离

多在三个象限以上

多为两个象限以下

网膜前膜、皱折

网脱形态

环形，半球形，扁平状

网膜劈裂

多位于下方周边

手术效果

54.5%成功

91.7%成功

寻找裂孔

1.分布规律：

颞上，颞下，鼻上，鼻下，黄斑

2.病史：

视野缺损的相反方向

3.网脱形态和裂孔关系：

裂孔位置

短期

一个象限内

该象限内

上方两个象限

在12点钟周边部

下方网脱

在脱离水平较高一侧

四周以上

下半部呈球状隆起上半部某象限亦有扁平脱

上半部某象限为裂孔部位

下半部显脱，上半部近正常，脱离区上界水平相等

可能在六点周边部

全脱

裂孔可能在上方

下方双球网脱

上方裂孔

上半部网膜上出现线状网膜炎的下方脱离

裂孔在上方

网脱的预后

1.手术治疗：

措施得力，术式适应，技术熟练，预后良好，治疗率80-90%以上

2.不治疗：

导致全脱，网膜萎缩，功能丧失

3.眼部条件（网膜状况，裂孔，玻璃体条件）参考。

预后不良。

拟定手术方案的依据

一、查明裂孔大小，形态，部位，与玻璃体有无粘连，明了网膜变性部位，范围。

对大孔以电凝为宜；

小裂孔，网膜变性灶可用冷凝

二、网膜广泛高度隆起，其下液体必多，放液后眼球变软，需行巩膜缩短或巩膜外垫压。

三、玻璃体浓缩性萎缩或条索牵引，须行巩膜缩短充填垫压术或环扎术。

主要手术措施

1.封闭裂孔：

电凝，冷凝，光凝

2.排尽网膜下积液：

放水

3.减少眼球内容积：

巩膜缩短，充填，外垫压，环扎术

4.增加玻璃体容积：

注入液体或空气

5.解除玻璃体条索牵引：

切除粘连条索

各种术式的适应症

1.电凝术，冷凝术

（1）无盖的小裂孔，网膜下少量液体的扁平脱离

（2）无盖的小裂孔,网膜较高，但经卧床休息后脱离有明显复位者。

2.电凝+板层巩膜缩短术

（1）多发性裂孔且网脱范围广者

（2）圆形有盖裂孔，网膜下积液较多者

（3）无晶体眼，伴有裂孔原性网膜脱离者

（4）单纯透热术失败者

3.巩膜板层充填术，巩膜外垫压术：

（1）巨大裂孔的网脱

（2）巩膜缩短后眼压仍低者，另外充填物为宜

（3）伴有固定皱折的网脱

（4）玻璃体浓缩性萎缩或具有玻璃体条索牵引者

4.环扎术

（1）有固定皱折的重度网脱

（2）漏斗状网脱

（3）未找到裂孔的全网脱

（4）多次手术后巩膜脆烂的网脱者

预防性治疗的适应症

1.新鲜的有症状的马蹄形成巨大裂孔

2.具有亚临床网脱的裂孔者

3.高度近视眼者合并赤道区网膜变性（尤其格子样变性）者

4.无晶体眼裂孔

5.玻璃体变性与网膜变形区之间有明显的粘连者

6.一眼已经网脱，另一眼网膜裂孔者

7.一眼已经网脱，另一眼网膜变性具有进展倾向者。

8.黄斑裂孔光凝后，出现：

视力0.1以下；

高度近视；

他眼有网脱史；

裂孔缘隆起。

网脱术后的变迁和观察

一、视力改变

首次换药，视力改善，三四天后，略有下降。

网膜复位，黄斑轻度损害，视力提高。

最佳视力，半年以后，辅以药物，恢复更快。

二、眼前部情况

1.术后三天，睑球结膜不同程度水肿，如眼球突出，转动不灵，可能为眶内感染，应积极处理。

2.术后三四天，前房、瞳孔多元变化，玻璃体混浊渐加重，多系广泛电凝所致，需注意球内感染。

三、眼底改变

一周：

电凝明显，裂孔缘模糊，人工嵴形成良好，网膜复位

二周：

凝固斑减弱，轻度色素紊乱，人工嵴开始降低

三周：

色素游动增强，凝固斑渐消，裂洞轮廓不显

四周：

透热区变为有色素的瘢痕灶，裂孔不显，人工嵴降低。

四、视野改变

网膜复位，视野必大；

新鲜者，可正常，陈旧者，可有限。

典型病例

裂孔性网脱

男性，25岁，工人

病史：

左眼视力减退不明显，近二个月来突然出现眼前黑影，黑影由鼻上方开始。

否认外伤史。

PE：

左眼矫正视力：

1.2，眼压OS5.5/8.5=9.36mmHg。

视野OS183862。

左KP（-），房闪（-），浮游细胞（-），玻璃体轻度混浊，少许色素颗粒，活动2592

度好，眼底:

网脱2：

00~7：

00，2：

00-4：

00格子样变化，55809012：

007：

00霜样变性，6：

00出血，网脱未波及黄斑部,3:

00方位距角膜缘12-13mm有小圆形裂洞4个，共1/6PD大小

处理：

拟定手术治疗。

即在局麻下行右眼板层缩短术（不用填充物），术毕网膜平伏，裂洞封闭。

OD网膜劈裂合并网脱

女性23岁农民

病史：

OD逐渐视矇6个月，黑影由鼻上方开始，发病前眼前有闪光感，否认外伤史。

右眼视力0.01,眼压右：

9.36mmHg，棕色KP偶见，房闪（-），浮游细胞偶见，玻璃体中度浊，较多色素颗粒，蜂窝状液化，纤维条索增生粘连牵拉，活动度良好，网膜6：

30~10：

30剥离，7：

00~8：

30及9：

00~11:

00网膜格子状变性，后极部网膜下纤维增生，黄斑部剥离。

7：

30距角膜缘后15mm有砂孔样裂孔约10个左右，9：

30距角膜缘后15mm有砂孔样裂孔2个

在局麻下行OD巩膜外垫压+电凝术，球结膜切口6~12：

00，断外直肌，7~10：

30距角膜缘12-16mm共21点（球极），套式缝线三对（板层），充填物为涤纶布卷，位置7~10：

30，与角膜缘平行，最前端距角膜缘12，跨度4mm，于8：

00方位距角膜缘后14mm放出1ml网膜下积液，清，淡黄结扎巩膜外电压缝线，眼压中度，术毕查眼底裂洞在嵴上，网膜未平伏。

术后观察：

在局麻+球后行OD巩膜外垫压+电凝术，术后第三天查眼底：

-30D窥清，呈豹纹状眼底，黄斑部中心凹反光可见，原先脱离之边界线形成固定皱折，劈裂和网脱均不见，已复位，人工嵴+10D窥清，其嵴上有界线清楚之圆形电凝斑，未见色素游离。

OS裂孔性网脱

女，25y，职员

入院后三个月左眼红肿，一周后视力下降0.08，在四院眼科会诊为“左眼急性色素膜炎”，经治疗视力恢复至0.3，二个月后因感冒左眼视力再次下降，眼前黑影遮住，黑影又比上方开始。

13年前右眼红痛，曾在四军医大诊为“网脱”，以后视力全部丧失。

检查：

左视力：

0.04，光定位，红绿色正常。

眼压：

右T-3,左5.5/8=10.24mmHg，视野

353545KP偶见灰白色，房闪（±

），浮游细胞偶见，晶体前囊有大量星芒状细胞附着，玻

4534璃体中度浊，蜂窝状液化，纤维条索粘连，牵拉，游动，活动度良好，眼底3/4

455567网脱（12：

00~10：

00），2：

00~5:

00网膜下片状增殖，3：

00陈旧性出血，2：

00距角膜缘后12-13mm5个不规则各1/4PD大小裂洞，呈牵引状。

右眼球萎缩，无光感。

在局麻下行OS巩膜板层充填+电凝术，术中缩短巩膜1：

00~4：

00（11：

00~16：

00）在条带内电凝两排共17个球极，5：

00方位距角膜缘14mm放水1.9ml。

术毕查眼底见网膜平伏，人工嵴高至+12D，术后第四天病人自觉视力下降，眼底玻璃体混浊明显，黄斑前有片状灰白渗出，人工嵴中央高起，被一条玻璃体条索牵引，网膜隆起（下方+8D上方扁平剥离），以后视力至眼前手动，经用激素静点和环磷酰胺治疗5次后，视力又增至指数/50cm，玻璃体混浊减退，上方网膜色淡红。

主要原因：

手术后色素膜反应重，玻璃体条索牵拉。

OS裂孔性网脱

女，22岁

OSOD

右眼并发性白内障

色素膜炎

废用性外斜视

网脱？

左眼突然视物模糊6天，黑影由颞侧开始，前一天有眼前黑影飘动，否认外伤史。

5810

VOS0.1,光定位，红绿色觉正常。

视野OS1542KP（－），房闪（－），浮游（－），

507588

晶体前后皮质点状混浊，玻璃体中度混浊，II0浓缩，较多色素颗粒，后脱离，眼底：

网膜2：

30－9：

00剥离，5：

30－7：

30格子样变性，5：

30距角膜缘16mm有一裂隙样裂孔1/6PD，有盖，7：

00－8：

00距角膜缘13mm，6个小园洞各约1/8PD,1：

00距角膜缘16mm有一园洞约1/3PD。

在局麻下行OS巩膜外垫压，巩膜板层充填＋电凝术，术式由1：

00～9：

00作一弧形球结膜切口，断下，外直肌，暴露巩膜，缩短巩膜3：

00－5：

00分别距角膜缘13～18mm，共19点（电凝）。

条带跨度5mm，平行角膜缘的涤纶布卷充填，于4：

30距角膜缘14mm约1.6ml，淡黄色。

00方位距角膜缘13～18mm垂直于角膜缘行巩膜外垫压。

1：

00方位距角膜缘13～14mm电凝5点球极。

术毕查眼底，网膜已经平伏，裂洞在嵴上。

术后第三天OS网膜见玻璃体有一条增殖条索与人工嵴上的网膜发生粘连。

继而在一周内网膜再次发生剥离（下方），在玻璃体内又增加两条条索与网膜粘连，牵拉，又有很多增殖的小条索牵拉网膜，一周后网膜全脱，视力减退到眼前指数，手术失败而告终。

OS裂孔性网脱全脱（锯齿缘截离）

男，12岁，学生

于十天前无意中被家人发觉左眼视矇，两年前被玩耍的小孩用手击伤左眼。

视力：

OS手动/40cm，视野：

因看不到视标，无法检查。

左：

5.5/7=12.23mmHg，右：

5.5/6=14.37mmHg，KP（-），房闪（+），浮游细胞偶见，玻璃体中度浊，少量色素颗粒，蜂窝状液化，活动度好，眼底网膜全脱，网膜有较多网膜下纤维增殖，网膜前膜和固定皱折，3：

30~6：

30锯齿缘截离（距角膜缘后12-13mm），大小约5-6PD。

手术治疗。

因网膜下纤维增殖和网膜前膜及固定皱折较多，且网膜前脱，术后恢复，视力效果不如意。

OS裂孔性网脱，黄斑劈裂

男，18岁，学生

左眼视力突然减退40余天，黑影由鼻侧开始，发病前有外伤史和眼前闪光感，曾在当地医院诊为眼内出血。

63460

OS视力0.06，眼压12.23mmHg，视野10

80KP偶见（棕），房闪（-），浮游细胞（-），玻璃体轻浊，下方有雪片状混浊，127075活动度良好，网膜后极部限局性脱离，黄斑区有一层间劈裂之园裂孔，约3PD大小，裂洞周围增殖状，底部可见小血管数支2：

0~4：

00有一排小圆形裂洞，自上而下各为1/4，1/3，1/81PD大小，距角膜缘后18mm，裂洞周围均有小增殖条索状改变与玻璃体有牵引。

治疗：

入院后休息，卧床二天后，三面镜下见局限性网膜平伏，下方两个裂洞看不到，认为保守治疗一段时间后（口服扩血管，肌注安妥碘）其网膜平伏，可不用手术治疗，若无明显好转，应手术治疗。

男，14y

于4个月前无诱因突觉视矇，渐进性加重至黑朦，伴眼前闪光感，眼前黑影遮住。

黑影首先从上方开始，逐渐扩大，无外伤史。

PE:

CF/20cm，眼压5.5/8=10.24mmHg，棕色KP（++），房闪（±

），浮游细胞（+），玻璃体中度浊，玻璃体内有较多灰白色和棕色颗粒，膜状物形成（+），活动度稍差，颞上象限有局限性萎缩，眼底：

网膜3/4剥离，从12：

00，增殖部位4：

00~9：

30，黄斑脱离，皱折，2：

00方位距角膜缘12~13mm有约1/2PD大小之有盖卵圆形裂洞。

治疗经过：

在局麻下+球后睫状神经节阻滞麻醉下进行OS巩膜外板层充填+电凝术，术式：

距角膜缘7mm由12：

00~6：

00切开球结膜，断外直肌，缩短巩膜范围由1：

00，分别距角膜缘9~15mm，最前端距角膜缘9mm，缝线跨度6mm，在条带内电凝二排共十个球极点，充填物为涤纶布卷（1：

00），于4：

00，5：

00方位距角膜缘14mm放水，但两次均未放出。

术毕查眼底见脱离之网膜未平伏裂洞已经封闭，人工嵴可见。

术后一周内网膜仍高起，下方网膜隆起约+6D，裂洞已封闭，人工嵴清。

因病人陈旧性网脱，术中又没放出网膜下积液，见下方有堤式固定皱折，故术后下方网膜积液吸收缓慢。

OU裂孔性网脱（锯齿缘截离）

失败病例1

男，13Y，学生

主诉：

双眼视力减退4月，逐渐黑影由右鼻侧，左颞侧开始。

双眼KP（-），房闪（-），浮游细胞（-），右眼玻璃体蜂窝状液化，活动度好，左眼玻璃体蜂窝状液化，4~5点有膜样形成，条索粘连，牵拉，活动度稍差。

眼底：

右眼3：

00之2/3范围网脱，黄斑区囊样变性脱离，5：

30锯齿缘截离，呈半圆形，约3PD大小，边内卷，左眼从1：

00之3/4范围脱离，3：

00~5：

00长条形约3PD大小锯齿缘截离，黄斑区脱离囊变。

诊断：

双眼裂孔性网脱（锯齿缘截离）

局麻下行双眼巩膜板层充填+电凝术，右眼缩短巩膜5~8：

00方位距角膜缘9~15mm，条带跨度6mm，条带内电凝两排共19点，7：

30方位距角膜缘14mm放出1.5ml透明液体，充填物为涤纶布卷。

平行角膜缘，最前端距角膜缘9mm，左眼缩短巩膜3：

00，距角膜缘9-15mm,条带内电凝两排共16个点，4：

00方位距角膜缘14mm，放液1ml淡黄色液体，平行角膜缘充填（涤纶布卷），最前端距角膜缘9mm，跨度6mm。

双眼术后见网膜平伏，术后第12天发现双眼及后极部网膜发灰，且隆起，网膜隆起日渐严重，左眼黄斑部颞下方1.5PD见有约1/8PD之裂洞（圆形），位于皱折谷之中，周围有片状出血，斑块，右眼未见裂洞。

左眼三面镜检查，除后极黄斑部颞下一裂孔外，下方5：

30之锯齿缘截离未被顶实。

于术后一月后再次手术左眼，术中见第一次手术之涤纶布卷部分脱出，巩膜缝线脱落二针，手术方式在原来巩膜板层充填基础上，延长巩膜条带从5：

30~8：

00距角膜缘后9~14mm在条带内电凝二排后用涤纶布卷充填，放出清亮液体0.8ml，在4：

00方位角膜缘20mm处电凝封闭黄斑颞下方之圆形裂洞，并行巩膜外垫压。

术后左眼视网膜仍发灰，隆起+6D。

经口服消炎痛和中药利水，右眼和左眼网膜高起度减少，查周边视野：

右眼较术前扩大，左眼同术前视野，但视力下降至0.03。

第一次术后

手术时间：

82.9.8

9.21眼底检查：

左网膜前出血大部分吸收，但人工嵴低平，下方网膜高起，并于黄斑部颞下方3/2PD处有1/8PD之圆形裂洞，23日三面镜下证实黄斑部颞下一裂洞外，5：

30之锯齿缘截离未被顶实，决定再次手术。

第二次手术后：

82.10.11

二次手术后网膜一直未平伏，重有网膜前出血，于82.11.2查眼底：

原先圆形裂洞已封闭，又于后极部黄斑颞下方3/2PD处有一约1/4PD大小之马蹄形裂洞，与玻璃体有牵拉条索，在三面镜下，证实上述所见，决定行第三次手术。

左眼伴有睫状体脱离和脉络膜脱离的原发性网脱

右眼网膜裂洞（干洞）

男，62Y,农民

两个月前手击伤左眼，一个月后突然视力减退，黑影由鼻下方开始，眼前有黑影飘动。

右0.7，矫：

0.9；

左CF/