职业健康检查与报告工作流程图精品文档.docx
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附表1
职业健康检查与报告工作流程图
了解用人单位基本情况和职业卫生现状
出具体检报告书疑似职业病、职业禁忌症
a
附表2
合同（协议）登记编号
职业健康检查服务合同（协议）书（样例）
委托方（甲方）:
受托方（乙方）:
xx职业健康检查机构
签订地点:
省市（县）
签订日期:
年月日
查体日期:
年月日至年月日有效期限:
年月日至年月日
一、合同（协议）的签订：
根据有关法律法规的规定，合同（协议）双方就（用人单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同（协议）。
二、职业健康检查依据、范围、内容：
根据《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号，2002年）、《职业健康监护技术规范》等法律法规和标准规范的要求，对委托方（客户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。
具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。
三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间：
合同（协议）签字生效后，甲方必须在天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。
四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间：
乙方于年月日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》份,以方式在（地点）交付。
五、费用及其支付方式：
1.本项目费用：
以《山东省医疗服务价格标准》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为元。
2.支付方式：
六、双方责任：
1、甲方责任：
（1）甲方必须按合同（协议）第三条规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责。
甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。
甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健康检查报告的时间可按本合同（协议）第四条规定的交付时间顺延。
（2）甲方必须按合同（协议）规定支付定金。
未收到定金，乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告的时间顺延。
（3）合同（协议）签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同（协议），乙方不退回甲方已交付的定金。
（4）甲方应确定1名联系人（或小组）配合乙方工作；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
联系人：
联系电话：
。
签字人：
联系电话：
。
2、乙方责任：
（1）合同签字生效后，乙方依据甲方提供的体检人员数量,发放统一规格的《职业健康检查表》，并按照卫生部制定的《职业健康检查项目和周期》、《职业健康监护技术规范》的具体要求，开展规范的职业健康检查，并按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。
（2）合同（协议）生效后，乙方要求终止或解除合同（协议），乙方应双倍返还甲方已支付的定金。
（3）乙方应确定1名联系人（或小组）保持与甲方的联系；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
联系人：
联系电话：
签字人：
联系电话：
七、违约责任：
1．甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款承担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。
2．乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。
额度由双方协商另签协议。
3．任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。
八、合同（协议）争议的解决方式：
本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。
协商调解不成时，任何一方均有权向人民法院起诉。
九、保密条款：
甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。
十、其他需说明的条款：
1、甲方要乙方承担本合同（协议）以外的工作服务，需另行签订协议并支付费用。
2、由于不可抗力因素导致合同（协议）无法履行时，双方应及时协商解决。
3、本合同（协议）双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份。
4、双方认可的传真、电报等均可作为合同（协议）的组成部分，与本合同（协议）具有同等的法律效力。
5、未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与合同（协议）具有同等的效力。
6、本合同（协议）应加盖双方单位公章并有法定代表人或其委托代理人签字方为有效。
特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字而未加盖公章的合同，只要在合同（协议）每页上均有签字，视为有效。
委托方（盖章）：
受托方（盖章）：
xxx职
xxx有限公司业健康检查机构
法定代表人（签名）：
法定代表人（签名）：
委托代理人（签名）：
委托代理人（签名）：
年月日年月日
附表3-1
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：
上岗前 （ ）
在岗期间（ ）
离岗时 （ ）
离岗后（）
职业健康检查表
山东省卫生厅印制
个人基本资料：
姓名：
性别：
出生日期：
年月日
出生地：
民族：
个人联系电话：
居民身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址：
邮政编码：
□□□□□□
接触的（或拟接触的）职业病危害因素：
总工龄：
接害工龄：
职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
受检者签名：
急慢性职业病史
病名：
诊断日期：
诊断单位：
是否痊愈：
受检人签名：
用人单位签章：
年月日年月日
一、既往病史
二、月经及生育史：
初潮岁，经期天，周期天，停经年龄岁
现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次，先天畸形次。
三、吸烟史：
□从不吸烟□偶尔吸烟□以往曾经吸烟，现已戒除□经常吸烟，经常吸 包∕天、共 年
四、饮酒史：
□从不饮酒□偶尔饮□以往经常饮，现已戒除
□现在经常饮， ml∕日、饮酒种类、共 年
五、家族史：
受检者签名：
年月日
（基本情况有无变化）
受检者签名：
年月日
（基本情况有无变化）
受检者签名：
年月日
六、症状
项目
年
年
年
项目
年
年
年
1、头痛
35、胸闷
2、头晕（昏）
36气短
3、眩晕
37、胸痛
4、失眠
38、咳嗽
5、嗜睡
39、咳痰
6、多梦
40、咯血
7、记忆力减退
41、哮喘
8、疲乏无力
42、心悸
9、易激动
43、心前区不适
10、低热
44、食欲减退
11、盗汗
45、腹痛
12、多汗
46、腹胀
13、全身酸痛
47、腹泻
14、视物模糊
48、便秘
15、视力下降
49、肝区疼痛
16、咽干
50、皮下出血
17、咽痛
51、皮肤瘙痒
18、羞明
52、皮疹
19、流泪
53、脱发
20、嗅觉减退
54、关节痛
21、鼻塞
55、肌肉抽搐
22、鼻干
56、下肢沉重感
23、流鼻血
57、动作不灵活
24、耳鸣
58、四肢麻木
25、耳聋
59、四肢多汗
26、消瘦
60、四肢发凉
27、口渴
61、饮水呛咳
28、流涎
62、尿频
29、牙痛
63、尿急
30、牙齿松动
64、尿血
31、牙龈肿胀
65、浮肿
32、牙龈出血
66、月经异常
33、口腔溃疡
67、性欲减退
34、口腔异味
68、
医师签名：
*症状程度：
偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”，无以“-”表示
七、体征
项目
检查结果
备注
年
年
年
一般状况
一般状况
脉率
次/分
次/分
次/分
血压
mmHg
mmHg
mmHg
医师签名
五官
视力
裸视力
LR
LR
LR
矫正
LR
LR
LR
外眼
晶体
眼底
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
医师签名
内科
胸廓
心脏
肺
腹部
其他
医师签字
项目
检查结果
备注
年
年
年
外
科
甲状腺
浅表淋巴结
其他
医师签字
神
经
内
科
肌萎缩
肌力
肌张力
三颤
共济运动
浅感觉
深感觉
腱反射
病理反射
自主神经
医师签字
皮肤
其他
电
测
听
HZ
dB
500
1000
2000
3000
4000
6000
年
左耳
初步印象
医师签字
右耳
年
左耳
初步印象
医师签字
右耳
年
左耳
初步印象
医师签字
右耳
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