科技创新创业人才推荐表docWord下载.docx
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二、推荐表封面“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。
三、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。
四、“所在企业意见”要对公示时间、范围和结果情况进行说明。
五、表中栏目没有内容一律填“无”。
六、附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。
七、在线打印《科技创新创业人才推荐表》和附件材料，签字盖章后报科技部。
一、基本信息
（一）推荐人选情况
姓名
性别
国籍
职务
专业技术职务
学历
证件类型
证件号码
出生日期
电话/
传真
手机
电子邮箱
推荐人选
类型
□科技型中小企业技术创新基金项目承担单位的主要创办人
□中国创新创业大赛入选者
□中国农业科技创新创业大赛入选者
□科技特派员
□其他
已入选人才计划
学习经历
国家
院校
专业
学历/
学位
起始
时间
结束
工作经历
单位
（二）企业基本情况
企业名称
网站地址
注册资金
万元
组织机构
代码
法定
代表人
住所
自动生成
所在地区
X省X市X区
通讯地址
邮编
成立时间（与营业执照一致）
发展阶段
企业性质
所属行业
主营业务
1.2.3.
控股股东类型
□自然人（□境内□海外）
□法人（□投资机构
□上市公司
□外资机构
□其它）
控股比例
%
上市公司参股
□是
□否
参股
比例
%
投资机构
是否获得过投资
已获得
投资类型
已获投资规模（万元）
近两年是否有融资需求
拟融资
规模
□<
500万
□500-1000万
□1000-3000万
□3000万-1亿
□1亿以上
联系人
姓名
电话/传真
手机
职工总数
人
研发人员总数
研发人员占职工总是百分比
授权发明专利
项
软件著作权
项
2012年
2013年
2014年
企业总资产（万元）
企业净资产（万元）
毛利率（%）
年度总收入（万元）
年度净利润（万元）
主营业务收入（万元）
研发费用支出（万元）
研发投入强度
=研发费用支出/主营业务收入
企业特性
□□□□□（请将下列符合情况的代码填入空格内，最多填5项）
创业项目名称
申报人持股比例
推荐人选是否为创业项目的技术所有者
□是
持股排名
第名
创业项目技术来源
□自有
□购买
□合作
创业项目所属技术领域和方向
是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商？
□是□否
二、创业者自我评价
推荐人选创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。
（不超过500字）
三、创业团队
创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。
四、创业项目规划书
1.创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。
2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。
五、企业管理
1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；
2.企业创新及研发策略、产学研合作计划；
3.推荐人选如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。
六、承诺与推荐意见
1.推荐人选承诺
本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。
（签字）
年月日
2.所在企业意见（说明推荐人选对企业发展的作用，推荐材料的真实性，不存在重大法律纠纷等的承诺，并完成公示无异议，明确是否同意推荐）
企业法定代表人（签章）：
（公章）
3.推荐单位意见
1）推荐单位对推荐人选和所在企业的已有支持情况；
2）推荐单位对推荐人选拟提供的支持保障条件和具体的落实措施（包括政策扶持、资金投入、资源共享和创业服务等）。
年月日
七、附件材料
1.经过当年年检的企业法人营业执照复印件；
2.经过当年年检的组织机构代码证复印件；
3.公司章程及股权结构证明（必须能证明其为第一大股东或公司法人）；
4.入资投资协议或入资投资证明;
5.主要知识产权或核心技术来源证明；
6.近3年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表；
（至少提供最近一期的审计报告，必须有资产负债表、损益表和现金流量表，以第三方审计机构出具的材料或加盖的公章为准）
7.电子版2寸免冠证件照片（蓝底、JPG格式，按“姓名（单位）.JPG”规则命名，分辨率413*626以上，文件大小2M以下）。
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