纽约心脏病诊断标准文档格式.docx

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375-449.5米；

4级：

大于450米.

〔3-4级接近正常或达到正常〕

3、六分钟步行禁忌

六分钟步行测试绝对禁忌:

〔1〕不稳定心绞痛；

〔2〕急性心肌梗死.

相对禁忌:

〔1〕静息状态心率大于120次/分；

〔2〕高血压大于180/100mmHg；

〔3〕平时需要持续吸氧者.

非心脏手术风险评估

一、临床多因素分析法来评估

〔一〕年龄因素：

新生儿麻醉危险性比成人高七倍,儿童比成人高三倍

70岁以上比年轻人高10倍.

80岁均属高危麻醉.

〔二〕1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：

高度危险因素：

1〕不稳定冠脉综合征：

近期心梗〔围术期再梗率20～30％〕；

不稳定心绞痛〔围术期心梗率28％〕；

若发生再次心梗死亡率可高达30％.

2〕失代偿的充血性心衰或心功失代偿,EF<

35%.

3〕明显的心律失常：

长间隙的窦性停搏,二度以上的房室传导阻滞；

有症状的室性心率失常；

室上速；

房颤房扑伴过快的室性心率.

对高危因素病人,除急症外,均需先行内科治疗,待心功能与全身情况改善后再行择期手术.

中度危险因素：

1〕稳定性心绞痛

2〕陈旧性心梗史,或只有病理性Q波

3〕心衰已代偿

4〕需胰岛素控制的糖尿病

低度危险因素：

1〕75岁以下的老人.

2〕心电图异常：

左室肥厚；

左束支传导阻滞；

ST-T异常.

非窦性节律<

房颤〕,但心功能良好<

EF>

50%>

3〕肺功能中度低下.

4〕脑血管意外史.

5〕尚未控制好的高血压.

对中、低危因素老人,非急症手术,术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症,

二、代谢当量〔MetabolicEquivalent,MET〕评估〔体能状态〕

通过病人活动情况,对低氧的耐受能力,来衡量病人的心功能.

1～4MET:

仅能自己穿衣吃饭入厕,平地慢走〔3～4Km/h〕或稍活动,

甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人.

4～7MET:

能上三层楼,平地走6Km/h――可耐受中等手术.

7MET：

能短距离跑步,短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术.

三、呼吸功能与麻醉危险性评估

1〕可耐受胸腹大手术的呼吸参数：

是预计值50％的三大,一小〕：

一大….最大通气量<

MVV>

预计值的50％

二大…..一秒率时间肺活量〔FEV1>

三大…..肺活量<

VC>

一小….残气量/肺总量〔残气率〕

50%

血气…..PaO2

70mmHg,PaCO2

50mmHg.

不宜行择期手术的参数：

〔需先内科治疗,改善呼吸功能〕

最大通气量/预测值

50％

•

肺活量<

2L.

残气量/肺总量〔残气率〕

60%.

FEV1.o%

50%

PaO2

70mmHg,

PaCo2

60mmHg.

此类病人最好选局麻,需全麻者术后做好治疗的准备.

四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估

心功能

临床表现

心功能与耐受力

Ⅰ级

体力活动完全不受限.无症状,日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难

心功能正常

Ⅱ级

日常体力活动轻度受限.可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,休息时无症状

心功能较差.处理恰当,麻醉耐受力仍好

Ⅲ级

体力活动显著受限.轻度活动即出现临床症状,必须静坐或卧床休息

心功能不全.麻醉前准备充分,麻醉中避免任何心脏负担增加

Ⅳ级

静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征,任何轻微活动都可使症状加重

心功能衰竭.麻醉耐受力极差,择期手术必须推迟

五、Goldman心脏风险指数评分

项

目

内

容

记分

病史

心肌梗死<

6个月

年龄>

70岁

体检

第三心音奔马律、颈静脉怒X等心衰表现

主动脉瓣狭窄

心电图

非窦性节律,术前有房性早搏

持续室性早搏>

5次/min

一般内科情况差

PaO2<

60mmHg,PaCO2>

50mmHg,K+<

3.0mmol/L,BUN>

18mmol/L,Cr>

260mmol/L,SGOT升高,慢性肝病与非心脏原因卧床

胸腹腔或主动脉手术

急诊手术

总

计

手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险.

Goldman计分共分5级,

1级：

0～5分,死亡率为0.2%

2级：

6～12分,死亡率为2%,

3级：

13～25分,死亡率为2%,

4级：

26分,死亡率为>

56%,3级和4级的手术危险性较大,

5级：

大于26分,5级病人只宜施行急救手术.

心功能分级与Goldman心脏风险指数

心功能分级

Goldman评分

Ⅰ

0~5

Ⅱ

6~12

Ⅲ

13~25

Ⅳ

≥26

六、围术期心血管风险的临床预测指标

高危

〔围术期心脏事件发生率10%~15%,其中心源性死亡>

5%〕

不稳定型冠状动脉综合征：

急性〔7天〕或近期〔1月〕心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛

失代偿性心力衰竭严重心律失常：

重度房室传导阻滞,伴有心脏病症状的室性心律失常,心室率不能控制的室上性心律失常

严重的瓣膜病

中危

〔围术期心脏事件发生率3%~10%,其中心源性死亡<

轻中度心绞痛〔加拿大分级1~2〕

心肌梗死病史或Q波异常

代偿性心力衰竭或有心衰病史

糖尿病〔胰岛素依赖型〕

慢性肾功能不全

低危

〔围术期心脏事件发生率<

3%,其中心源性死亡<

1%〕

高龄

ECG示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST-

T异常

非窦性心律〔房颤〕

心脏功能减低〔如轻度负重不能上一层楼梯〕

脑血管意外史

未控制的高血压

七、手术风险分级〔SurgicalRisks〕

风险分级

手术种类

心脏不良事件发生率

高风险手术

急症大手术

主动脉与大血管手术

外周血管手术

超过3小时的长时间手术

有大量液体或〔和〕血液丢失的手术

中度风险手术

头颈部手术

颈动脉内膜剥脱术

腹腔或胸腔手术

矫形外科手术,大关节置换术

前列腺手术

低风险手术

内窥镜手术

表浅手术

白内障手术

乳腺手术

前列腺活检

电休克治疗

八、决定可以手术的8个步骤

九、20##ACC/AHA围术期心血管危险性估计

高危〔心源性死亡>

5%〕

〔1〕、不稳定型冠状动脉综合征〔Unstablecoronarysyndromes〕：

急性〔7天〕或近期〔1月〕心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛.

〔2〕、明显心律失常<

Significantarrhythmias>

：

重度房室传导阻滞与心脏病伴症状明显的室性心律失常.心室率不能控制的室上性心律失常.

〔3〕、严重瓣膜疾病〔Severevalvulardisease〕

〔4〕、失代偿心力衰竭〔DecompensatedCHF〕

中危〔心源性死亡<

〔1〕、轻度心绞痛〔Mildanginapectoris〕〔加拿大CCS分级1～2级〕.

〔2〕、心肌梗死病史〔PriorMI〕或Q波异常.

〔3〕、代偿性心力衰竭〔CompensatedCHF〕或有心衰病史.

〔4〕、糖尿病Diabetesmellitus〔胰岛素依赖型〕.

〔5〕、肾功能不全<

Renalfunctionalinsufficiency>

低危〔心源性死亡<

1%〕

〔1〕、高龄〔Advancedage〕<

70岁>

〔2〕、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常.

〔3〕、非窦性心律〔Non-sinusrhythm〕〔房颤〕.

〔4〕、心脏功能差〔lowfunctionalcapacity〕.

〔5〕、脑血管意外史〔H/oCVA〕.

〔6〕、不能控制的高血压〔UncontrolledHTN〕.

十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级

不稳定性冠脉综合征

稳定性心绞痛

高龄、高血压和卒中史

急性〔<

1周〕或近期〔<

1月〕

心肌梗死

超过一个月的心肌梗死

左束枝传导阻滞

失代偿性心力衰竭

充血性心力衰竭病史

非特异性的S-T段改变

有临床意义的心律失常

糖尿病〔尤需胰岛素治疗者〕

有CAD倾向者

严重瓣膜疾病

慢性肾功能不全〔血Cr>

200mol/L>

十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南

外科手术的危险程度

临床特征分级

情

况

高危

中

危

心脏功能好

心脏功能差

低

高危<

心脏事件发生率³

5%>

.急诊大手术,尤其老年人

.主动脉、大血管与外周血管手术

.伴有大量失血和液体丢失的手术

取消或延缓手术

进一步检查

不需检查可手术

中危<

心脏事件发生率<

..胸腹腔内手术

..颈动脉内膜剥脱术

..头颈手术

..骨科手术

..前列腺手术

低危<

1%>

内镜手术

活检手术

可能检查

不需检查可手术

十三、围手术期心脏逐步评估法〔基于2007ACC指南〕

第一步

判断非心脏手术的紧急性.紧急手术立即送入手术室,进行围手术期监护与术后风险分层并处理危险因素〔IC〕.择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行,以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果.

第二步

患者有无活动性心脏病.如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术,直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗〔IB〕.

许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案.对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的

第三步

患者进行的是低风险手术吗？

如果是低风险手术〔内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等〕可按计划手术〔IB〕.即使是高危患者,其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％.

第四步

患者功能状态好否？

有无症状？

功能状态可用代谢当量〔METs〕来判断.一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min,即为1MET.

优秀〔>

10〕,良好〔7～10〕,中等〔4～7〕,差〔<

4〕.

如果患者METs>

=4,且无症状,可按计划手术〔IB〕.

第五步

如果患者功能状态差,有症状或不清楚.可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估.无临床危险因素,可按计划手术〔IB〕.

如果有1～2个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术〔围手术期死亡率1％～5%〕.用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的〔IIaB〕.或考虑非侵入性检查〔IIbB〕.

十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数〔RCRI〕

以下每个危险因素为1分：

高危手术〔腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术〕

缺血性心脏病〔心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛〕

慢性心力衰竭病史

脑血管病史

需胰岛素治疗的糖尿病

术前肌酐>

2.0mg/dl

根据危险评分确定心脏并发症发生率：

级别

RCRI指数评分

心脏并发症发生率

0分

0.4%

1分

0.9%

2分

6.6%

IV级

3分或3分以上

11.0%

注意：

该评分不适用于进行大血管手术的病人

如果病人的心脏并发症发生率是Ⅲ级或Ⅳ级,强烈建议术前无创试验〔如运动平板试验,核素心肌灌注显像,冠状动脉CT造影等〕评价心脏风险

十五、大血管手术的心脏风险评价

如果病人有下列高危临床预测因素,则应推迟手术,充分治疗心脏病并控制危险因素.

高危临床预测因素包括：

不稳定的冠脉综合征〔近期心肌梗塞、不稳定心绞痛〕

症状性或未控制的心律失常〔例如症状性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB〕

可参考AHA/ACC指南,该指南的简化版：

如果病人至少具备两个危险因素,则术前应进行无创试验：

中危临床预测因素：

轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、

糖尿病

肾功能不全

活动耐力差：

定义为不能平地走1-2个街区或难以从事一般的家务劳动,例如刷碗等.不能爬一层楼梯或爬小山坡

高危手术：

急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需大量输液或预计有大量失血可能的手术

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