纽约心脏病诊断标准文档格式.docx
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375-449.5米;
4级:
大于450米.
〔3-4级接近正常或达到正常〕
3、六分钟步行禁忌
六分钟步行测试绝对禁忌:
〔1〕不稳定心绞痛;
〔2〕急性心肌梗死.
相对禁忌:
〔1〕静息状态心率大于120次/分;
〔2〕高血压大于180/100mmHg;
〔3〕平时需要持续吸氧者.
非心脏手术风险评估
一、临床多因素分析法来评估
〔一〕年龄因素:
新生儿麻醉危险性比成人高七倍,儿童比成人高三倍
70岁以上比年轻人高10倍.
>
80岁均属高危麻醉.
〔二〕1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为:
高度危险因素:
1〕不稳定冠脉综合征:
近期心梗〔围术期再梗率20~30%〕;
不稳定心绞痛〔围术期心梗率28%〕;
若发生再次心梗死亡率可高达30%.
2〕失代偿的充血性心衰或心功失代偿,EF<
35%.
3〕明显的心律失常:
长间隙的窦性停搏,二度以上的房室传导阻滞;
有症状的室性心率失常;
室上速;
房颤房扑伴过快的室性心率.
对高危因素病人,除急症外,均需先行内科治疗,待心功能与全身情况改善后再行择期手术.
中度危险因素:
1〕稳定性心绞痛
2〕陈旧性心梗史,或只有病理性Q波
3〕心衰已代偿
4〕需胰岛素控制的糖尿病
低度危险因素:
1〕75岁以下的老人.
2〕心电图异常:
左室肥厚;
左束支传导阻滞;
ST-T异常.
非窦性节律<
房颤〕,但心功能良好<
EF>
50%>
.
3〕肺功能中度低下.
4〕脑血管意外史.
5〕尚未控制好的高血压.
对中、低危因素老人,非急症手术,术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症,
二、代谢当量〔MetabolicEquivalent,MET〕评估〔体能状态〕
通过病人活动情况,对低氧的耐受能力,来衡量病人的心功能.
1~4MET:
仅能自己穿衣吃饭入厕,平地慢走〔3~4Km/h〕或稍活动,
甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人.
4~7MET:
能上三层楼,平地走6Km/h――可耐受中等手术.
Ø
7MET:
能短距离跑步,短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术.
三、呼吸功能与麻醉危险性评估
1〕可耐受胸腹大手术的呼吸参数:
<
是预计值50%的三大,一小〕:
一大….最大通气量<
MVV>
>
预计值的50%
二大…..一秒率时间肺活量〔FEV1>
三大…..肺活量<
VC>
一小….残气量/肺总量〔残气率〕
<
50%
血气…..PaO2
70mmHg,PaCO2
50mmHg.
2>
不宜行择期手术的参数:
〔需先内科治疗,改善呼吸功能〕
最大通气量/预测值
50%
•
肺活量<
2L.
残气量/肺总量〔残气率〕
60%.
FEV1.o%
50%
PaO2
70mmHg,
PaCo2
60mmHg.
此类病人最好选局麻,需全麻者术后做好治疗的准备.
四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估
心功能
临床表现
心功能与耐受力
Ⅰ级
体力活动完全不受限.无症状,日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难
心功能正常
Ⅱ级
日常体力活动轻度受限.可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,休息时无症状
心功能较差.处理恰当,麻醉耐受力仍好
Ⅲ级
体力活动显著受限.轻度活动即出现临床症状,必须静坐或卧床休息
心功能不全.麻醉前准备充分,麻醉中避免任何心脏负担增加
Ⅳ级
静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征,任何轻微活动都可使症状加重
心功能衰竭.麻醉耐受力极差,择期手术必须推迟
五、Goldman心脏风险指数评分
项
目
内
容
记分
病史
心肌梗死<
6个月
年龄>
70岁
10
5
体检
第三心音奔马律、颈静脉怒X等心衰表现
主动脉瓣狭窄
11
3
心电图
非窦性节律,术前有房性早搏
持续室性早搏>
5次/min
7
一般内科情况差
PaO2<
60mmHg,PaCO2>
50mmHg,K+<
3.0mmol/L,BUN>
18mmol/L,Cr>
260mmol/L,SGOT升高,慢性肝病与非心脏原因卧床
胸腹腔或主动脉手术
急诊手术
4
总
计
53
手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险.
Goldman计分共分5级,
1级:
0~5分,死亡率为0.2%
2级:
6~12分,死亡率为2%,
3级:
13~25分,死亡率为2%,
4级:
26分,死亡率为>
56%,3级和4级的手术危险性较大,
5级:
大于26分,5级病人只宜施行急救手术.
心功能分级与Goldman心脏风险指数
心功能分级
Goldman评分
Ⅰ
0~5
Ⅱ
6~12
Ⅲ
13~25
Ⅳ
≥26
六、围术期心血管风险的临床预测指标
高危
〔围术期心脏事件发生率10%~15%,其中心源性死亡>
5%〕
不稳定型冠状动脉综合征:
急性〔7天〕或近期〔1月〕心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛
失代偿性心力衰竭严重心律失常:
重度房室传导阻滞,伴有心脏病症状的室性心律失常,心室率不能控制的室上性心律失常
严重的瓣膜病
中危
〔围术期心脏事件发生率3%~10%,其中心源性死亡<
轻中度心绞痛〔加拿大分级1~2〕
心肌梗死病史或Q波异常
代偿性心力衰竭或有心衰病史
糖尿病〔胰岛素依赖型〕
慢性肾功能不全
低危
〔围术期心脏事件发生率<
3%,其中心源性死亡<
1%〕
高龄
ECG示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST-
T异常
非窦性心律〔房颤〕
心脏功能减低〔如轻度负重不能上一层楼梯〕
脑血管意外史
未控制的高血压
七、手术风险分级〔SurgicalRisks〕
风险分级
手术种类
心脏不良事件发生率
高风险手术
急症大手术
主动脉与大血管手术
外周血管手术
超过3小时的长时间手术
有大量液体或〔和〕血液丢失的手术
5%
中度风险手术
头颈部手术
颈动脉内膜剥脱术
腹腔或胸腔手术
矫形外科手术,大关节置换术
前列腺手术
5%
低风险手术
内窥镜手术
表浅手术
白内障手术
乳腺手术
前列腺活检
电休克治疗
1%
八、决定可以手术的8个步骤
九、20##ACC/AHA围术期心血管危险性估计
高危〔心源性死亡>
5%〕
〔1〕、不稳定型冠状动脉综合征〔Unstablecoronarysyndromes〕:
急性〔7天〕或近期〔1月〕心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛.
〔2〕、明显心律失常<
Significantarrhythmias>
:
重度房室传导阻滞与心脏病伴症状明显的室性心律失常.心室率不能控制的室上性心律失常.
〔3〕、严重瓣膜疾病〔Severevalvulardisease〕
〔4〕、失代偿心力衰竭〔DecompensatedCHF〕
中危〔心源性死亡<
〔1〕、轻度心绞痛〔Mildanginapectoris〕〔加拿大CCS分级1~2级〕.
〔2〕、心肌梗死病史〔PriorMI〕或Q波异常.
〔3〕、代偿性心力衰竭〔CompensatedCHF〕或有心衰病史.
〔4〕、糖尿病Diabetesmellitus〔胰岛素依赖型〕.
〔5〕、肾功能不全<
Renalfunctionalinsufficiency>
.
低危〔心源性死亡<
1%〕
〔1〕、高龄〔Advancedage〕<
70岁>
〔2〕、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常.
〔3〕、非窦性心律〔Non-sinusrhythm〕〔房颤〕.
〔4〕、心脏功能差〔lowfunctionalcapacity〕.
〔5〕、脑血管意外史〔H/oCVA〕.
〔6〕、不能控制的高血压〔UncontrolledHTN〕.
十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级
不稳定性冠脉综合征
稳定性心绞痛
高龄、高血压和卒中史
急性〔<
1周〕或近期〔<
1月〕
心肌梗死
超过一个月的心肌梗死
左束枝传导阻滞
失代偿性心力衰竭
充血性心力衰竭病史
非特异性的S-T段改变
有临床意义的心律失常
糖尿病〔尤需胰岛素治疗者〕
有CAD倾向者
严重瓣膜疾病
慢性肾功能不全〔血Cr>
200mol/L>
十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南
外科手术的危险程度
临床特征分级
情
况
高危
中
危
心脏功能好
心脏功能差
低
高危<
心脏事件发生率³
5%>
.急诊大手术,尤其老年人
.主动脉、大血管与外周血管手术
.伴有大量失血和液体丢失的手术
取消或延缓手术
进一步检查
进一步检查
不需检查可手术
中危<
心脏事件发生率<
..胸腹腔内手术
..颈动脉内膜剥脱术
..头颈手术
..骨科手术
..前列腺手术
低危<
1%>
内镜手术
活检手术
可能检查
不需检查可手术
十三、围手术期心脏逐步评估法〔基于2007ACC指南〕
第一步
判断非心脏手术的紧急性.紧急手术立即送入手术室,进行围手术期监护与术后风险分层并处理危险因素〔IC〕.择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行,以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果.
第二步
患者有无活动性心脏病.如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术,直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗〔IB〕.
许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案.对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的
第三步
患者进行的是低风险手术吗?
如果是低风险手术〔内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等〕可按计划手术〔IB〕.即使是高危患者,其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1%.
第四步
患者功能状态好否?
有无症状?
功能状态可用代谢当量〔METs〕来判断.一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min,即为1MET.
优秀〔>
10〕,良好〔7~10〕,中等〔4~7〕,差〔<
4〕.
如果患者METs>
=4,且无症状,可按计划手术〔IB〕.
第五步
如果患者功能状态差,有症状或不清楚.可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估.无临床危险因素,可按计划手术〔IB〕.
如果有1~2个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术〔围手术期死亡率1%~5%〕.用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的〔IIaB〕.或考虑非侵入性检查〔IIbB〕.
十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数〔RCRI〕
以下每个危险因素为1分:
高危手术〔腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术〕
缺血性心脏病〔心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛〕
慢性心力衰竭病史
脑血管病史
需胰岛素治疗的糖尿病
术前肌酐>
2.0mg/dl
根据危险评分确定心脏并发症发生率:
级别
RCRI指数评分
心脏并发症发生率
0分
0.4%
1分
0.9%
2分
6.6%
IV级
3分或3分以上
11.0%
注意:
该评分不适用于进行大血管手术的病人
如果病人的心脏并发症发生率是Ⅲ级或Ⅳ级,强烈建议术前无创试验〔如运动平板试验,核素心肌灌注显像,冠状动脉CT造影等〕评价心脏风险
十五、大血管手术的心脏风险评价
如果病人有下列高危临床预测因素,则应推迟手术,充分治疗心脏病并控制危险因素.
高危临床预测因素包括:
不稳定的冠脉综合征〔近期心肌梗塞、不稳定心绞痛〕
症状性或未控制的心律失常〔例如症状性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB〕
可参考AHA/ACC指南,该指南的简化版:
如果病人至少具备两个危险因素,则术前应进行无创试验:
中危临床预测因素:
轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、
糖尿病
肾功能不全
活动耐力差:
定义为不能平地走1-2个街区或难以从事一般的家务劳动,例如刷碗等.不能爬一层楼梯或爬小山坡
高危手术:
急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需大量输液或预计有大量失血可能的手术