甲状腺外科讲座文档格式.docx

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甲状腺的神经

1.喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内,交错于甲状腺下动脉的分支之间。

2.喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布在喉的粘膜上；

外支为运动支，分布至环甲肌。

。

甲状腺的功能

甲状腺素主要包括

四碘甲状腺原氨酸（T4）

三碘甲状腺素原氨酸（T3）。

T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。

因此，其生理作用较T4高4～5倍。

甲状腺激素的合成和分泌的调控

甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（）的调解和控制，而的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。

血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；

当血中的甲状腺素的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制促甲状腺激素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。

维持下丘脑――垂体前叶――甲状腺之间的生理上动态平衡。

甲状腺激素的作用

甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。

不但加速一切细胞的氧状率、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且严重影响体内水的代谢。

人体甲状腺激素亢进，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出增加，同时尿量增多。

反之，在甲状腺功能减退时，就引起人体代谢全面降低以及体内水的蓄积，临床上就出现粘液水肿。

甲状腺分泌功能的调节

一下丘脑-垂体-甲状腺轴

1促进甲状腺的碘摄取酪氨酸碘化和甲状腺激素的合成和释放。

2持续增强，可致甲状腺明显增生而肿大。

3受到的控制。

4血清3、4对垂体分泌有负反馈作用，对下

丘脑有正反馈作用。

二甲状腺碘摄入自主调节

1饮食缺碘：

甲状腺加强碘摄取，并合成较多的T3（用碘少而活性高）。

2碘摄入量过多：

甲状腺摄碘降低（碘阻断效应）避免激素生成过多，同时抑制释放。

单纯性甲状腺肿

（一）病因可分为三类：

单纯性甲状腺肿的病因

合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏

甲状腺激素的需要量增加

甲状腺激素生物合成和分泌的障碍

碘的缺乏

是引起单纯性甲状腺肿的主要原因

单纯性甲状腺肿的病理

单纯性甲状腺肿最显著的

病理改变

显示了

甲状腺功能不足

的现象

滤泡的高度扩张，充满大量胶体

滤泡壁细胞变为扁平

形态方面

弥慢性结节性

多见于青春期，

扩张的滤泡平均地散在

腺体的各部

多见于流行区，

扩张的滤泡集成

结节,周围被有不

完整的纤维包膜

恶变

发生退行性变，

引起囊肿形成

局部的纤维化和钙化等

组织萎缩退化，

甲状腺功能低下

继发性甲亢

临床表现：

1.全身表现:

单纯性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，故一般无全身症状，基础代谢率正常。

2.局部表现:

早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞咽上下移动。

在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节；

囊肿样变的结节，可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。

3.压迫症状

较大的结节性甲状腺肿，可以压迫邻近器官，而引起各种症状。

①压迫气管：

气管变为扁平。

呼吸发生困难，尤其胸骨后甲状腺肿更为严重。

气管壁长期受压，可以软化，引起窒息。

②压迫食管,少见。

仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，不会引起梗阻症状。

压迫症状

气管

食管

颈深部大静脉

喉返神经

③压迫颈深部大静脉，可引起头颈部血液回流障碍，多见于位于胸廓上口大的甲状腺肿，特别是胸骨后甲状腺肿。

出现面部青紫、肿胀，颈部和胸前表浅静脉的明显扩张。

④压迫喉返神经，可引起声带麻痹，发生声音嘶哑。

压迫颈部交感神经节链，可引起霍纳氏（）综合症。

治疗

1．青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。

　　2．20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。

3．如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。

　　①已发展成结节性甲状腺肿者

　　②有压迫症状者。

　　③胸骨后甲状腺肿。

　　④巨大甲状腺肿，影响工作生活者。

　　⑤继发有功能亢进者。

　　⑥疑有恶变者。

甲状腺机能亢进症的外科治疗

（）

分类

原发性

继发性

高功能腺瘤

概述

毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合下，包括：

高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病。

多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称病。

甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼可以单独存在而不伴有高代谢症。

甲亢的临床表现

高代谢症候群

心血管系统

神经精神系统

（一）外科治疗的地位：

甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。

1.应用抗甲状腺药物治疗4～5个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗。

2.对于继发性甲亢和高功能腺瘤，

3.应用131碘治疗的效果都不甚显著，

4.恶变的可能存在

5.娠妊早期、中期、即4～6个月，

诊断

（一）具有诊断意义的临床表现

特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、

静息时心率过速、

特殊眼征、

甲状腺肿大等。

甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。

（二）甲状腺功能试验　表现不典型的疑似患者，可按下列次序选作各种试验，以助诊断。

　　1.血总甲状腺素（总T4）测定

　　2.血总T3、总T4。

　　3.反T3（3）的测定

　　4.游离T4（4）和游离T3（3）

5.甲状腺摄131I率

　　63抑制试验

　　7.促甲状腺激素释偶に兀═）兴奋试验

　　8或

　　9.抗甲状腺球蛋白抗体（）和抗甲状腺微粒体抗体（）

甲状腺机能体外诊断程序

甲状腺功能测定的进展

国际国内

50年代

吸131I试验50年代60年代

T3、T4测定60年代80年代

超敏80年代90年代

3、4

甲状腺摄取试验及应用

甲状腺吸131I试验

原理碘是合成甲状腺激素必需原料，全身总碘量的80%集中在甲状腺，正常人每天摄碘量有一定范围，正常人的摄碘速率相对恒定。

131I进入人体后参与碘代谢过程,吸131I率和吸碘速度反映甲状腺功能。

准备检查前禁食含碘食物、药物和抗甲状腺药物2-8周。

方法口服131I示踪剂量（7416）后4，6，24测定颈部放射性。

计算

甲状腺空气本底

吸131I率=×

100%

标准源空气本底

正常值：

425±

7.5%（10-40%）

2441±

7.0%（27-55%）

甲状腺吸碘功能图

甲亢a重度b中度c轻度甲低

“碘饥饿”“相对缺碘”（）

抑制性低下或封闭性低下

甲状腺吸131I试验的临床意义

一甲亢：

[诊断指标]

1最高吸131I率高于正常上限。

2吸131I高峰提前[占甲亢患者50%]

[符合率]92%

[注意]吸131I率增高和病情程度无比例关系。

二甲低：

各时相吸131I率均明显低下。

[注意]有些甲低病人是由于碘化偶联障碍所致，吸131I率可正常或升高。

三亚急炎

吸131I率抑制性低下

[注意]与甲低相鉴别

四桥本氏病

吸131I率多半正常，少数偏低

五地方性肿[碘饥饿状态]

各次吸131I率高于正常，高峰多在24，曲线形态类似中、重度甲亢。

六单纯性肿[相对性缺碘]

各次吸131I率均轻度偏高，类似轻度甲亢曲线。

各种甲状腺疾病的功能试验表现

吸碘试验激素测定

吸131I抑制排泌34

　　　（T3）（T4）

单纯性肿大-~--~--

甲亢+

T3甲亢-~+-

甲低-~

亚急性甲炎-~

和病

通过细胞介导和抗体依赖的细胞毒作用，破坏甲状腺组织，使甲状腺激素分泌不足，造成自身免疫相关的甲状腺机能减退。

1诊断病和自身免疫性甲亢

2监测免疫治疗的效果

3检测家族性甲状腺疾病的发病可能性

4预测孕妇产后甲状腺机能障碍的发生

水平的临床意义

正常值<

35（）

（+）无症状者预示易患甲状腺自身免疫疾病

（）亚临床甲低

早期病

（）85%的病和所有的病

测定的优越性

1大多数甲状腺自身疾病诊断中较具有更高的临床价值

2定量测定较半定量滴度或、结合率测定具有更高的灵敏度

3

阳性率比较

组别n

合计135100（74%）46（34%）57（42%）

甲亢5647（84%）21（38%）26（46%）

甲低1515（100%）9（60%）12（80%）

甲肿6438（59%）16（25%）19（30%）

（二）术前准备及其重要性：

甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。

因此，充分而完善的术前准备及其重要。

1．病人的思想准备

消除病人的顾虑和恐惧心理。

精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。

已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；

伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。

2．术前检查准备：

除全面的体格检查外，还应包括：

①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。

在有增高的病人须定期复查。

②喉镜检查，确定声带功能。

③心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。

④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。

3．药物准备：

降低基础代谢率是术前准备的重要环节。

药物准备:

①抗甲状腺药物:

能有效地阻止甲状腺素的合成，

对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用

由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。

因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。

（二）术前准备及其重要性：

药物准备：

②碘液溶液:

阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。

腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。

③心得安:

是一种β受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的β受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。

心得安不能抑制甲状腺素释放。

（三）手术时机的选择：

经上述药物准备2-3周后，达到以下条件：

1.甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加）。

2.脉率稳定在每分钟90次以下，早、中、晚脉率波动不超过10次／分。

3.基础代谢率在＋20％以下或T3T4值在正常范围。

4.腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。

（四）甲状腺次全切除术要点：

1．麻醉：

　　局部麻醉（颈丛）在绝大多数病例效果良好，且可随时了解声带功能，避免喉返神经损伤。

如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了保证手术中呼吸道通畅，减轻心脏负担，则应考虑气管内麻醉。

③根据甲状腺大小和甲亢程度而定切除腺体的多少，通常需切除腺体的80～90％，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。

④术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉,甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。

切口应置通畅引流24～48小时。

（五）术后主要并发症

1．术后呼吸困难和窒息：

这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。

常见原因为

①切口内出血压迫气管。

主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。

②喉头水肿。

主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。

③术后气管塌陷。

是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。

术后呼吸困难和窒息的临床表现

为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。

如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。

如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；

如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。

2．喉返神经损伤：

主要是

手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；

少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。

前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。

一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。

两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。

3．喉上神经损伤：

多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。

损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。

损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。

　4．手足搐搦：

手术时甲状旁腺被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。

　　轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，重者发生面肌和手足的搐搦，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。

手足搐搦

　　血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。

手足搐搦治疗：

发作时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙。

口服葡萄糖酸钙或乳酸钙。

同时加用维生素D2以促使其在肠道吸收。

最有效的方法是口服二氢速固醇（10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。

同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。

　5．甲状腺危象：

是手术时过度挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中的结果。

甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不足引起的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速。

由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至。

甲状腺危象临床表现

多于术后12～36小时内发生高热，

脉快而弱（每分钟120次），

病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，

呕吐和水泻。

甲状腺危象治疗措施包括:

①复方碘溶液,紧急时可用10％碘化钠静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。

②用β受体阻滞剂或抗交感神经药，利血平2毫克肌肉注射，每6小时一次。

③氢化考地松，每日200～400毫克，分次静脉滴注。

④镇静剂：

⑤降温：

⑥静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。

⑦吸氧，以减轻组织的缺氧。

⑧如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。

6．术后复发：

造成术后复发的常见原因是：

未切除甲状腺峡部或锥体叶；

切除的腺体不够，至残留的腺体过多，

甲状腺下动脉未予结扎等。

对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。

7．甲状腺功能减退（）：

由于腺体切除过多所引起。

表现轻重不等的粘液性水肿：

皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。

此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。

治疗：

长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。

甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。

良性中多为腺瘤，恶性中多为癌，肉瘤极为少见。

（一）甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。

此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。

（一）甲状腺腺瘤

1．病理及临床特点：

甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。

前者较常见。

切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。

后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。

1.患者多为女性，年龄常在40岁以下，

2.一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。

3.瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，

4.生长缓慢，大部分病人无任何症状。

5.乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。

此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。

2．诊断及鉴别诊断：

以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考：

①儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。

②甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。

有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。

甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。

③131碘扫描或核素γ照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。

且冷结节行“B”超检查多为囊性表现。

④手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。

（二）甲状腺癌

1．病因：

甲状腺癌发生的原因至今不明，有人认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关。

1．病理分类及生物学特性：

不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同。

①乳头状癌：

约占甲状腺癌的60％，青年人发病较多，生长缓慢，低度恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，或有对侧转移。

　　②滤泡状癌：

约占甲状腺癌的20％，多为中年人，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移。

但主要经血转移至骨和肺。

各种甲状腺癌占的比例

③髓样癌：

发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类，约占5～10％。

细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。

分泌大量5－羟色胺和降钙素。

组织学上呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。

恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移，家族性髓样癌多为双侧叶同时受累。

④未分化癌：

约占甲状腺癌的10～15％，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至