十八项护理核心制度文档格式.docx

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各班必须写好交班记录。

白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标木瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

6、所有患者都须交接班。

对危重病人须床头交接。

交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清， 

应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责:

，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

7、晨会集体交班由科主任、护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，交班内容:

1.患者总数、出入院、 

转科、转院、分线、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢撒患者、大手术后或有特殊检查处理、消情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。

2.医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等，接班者签全名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。

遇有下列情况时，不得进行交接班:

1、处理紧急事故或抢救时，（但可在告一-段落时，得到护士长同意进行交接班）。

2、交班人员因特殊情况暂时离开工作岗位时。

3、接班人员遇意外情况无法正常接班时。

患者床头要看清，如交代不清不得下班。

二、护理查对制度

1、医嘱查对制度

（1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱次。

（2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均须签名。

（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

（4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述-遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。

安瓿留于抢救后再次核对。

（5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

2、服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。

三查:

摆药后查;

服药、注射、处置前查;

注射、处置后查。

七对:

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕;

密封铝盖有无松动;

输液袋有无漏水;

药液有无浑浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一-类精 

神药品管理规定》。

护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房。

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

同时，护理部要要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

（5）输液瓶加药后要在标签上注明药名、一人核对后方可使用。

（6）严格执行床边双人核对制度。

4、手术病人查对制度

（1）手术室护士接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。

评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

（2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

（3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。

洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护土和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士及时在手术护理记录单记录并签名。

术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔。

（4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本交给患者家属送检。

4、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

（1）抽血交叉配血查对制度

①认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

②抽血时要有2名护士（-名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

（2）取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误;

血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

（3）输血查对制度

1、输血前病人查对:

须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。

核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下步检查。

②输d前用物查对:

检查袋血的采血日期，血袋有无外渗， 

血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。

检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。

输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。

将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

三、分级护理制度

1、危重/一-级护理

（1）适用对象:

病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）护理内容:

①严密观察病情变化。

测量体温、脉搏、呼吸、

血压等，观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊行及护理措线，及时准确填导护理记景。

③加强基础护理，严防井发症，满足病人身心需要。

2、二级护理

病人病情较重，部分生活不能自理。

（2）护理内容:

①2h巡视病人一次，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

2、三级护理

病人病情较轻，生活能基本自理。

（3）护理内容:

①每班巡视病人，观察病情。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

四、病区管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

3、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。

护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房设施，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。

工作时间内必须按规定着装。

病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。

治疗室、护土站不得存放私人物品。

原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指源专人管理，建立帐目，定期清点如有进失，及时查明原因，按规定处理。

管理人员调动时，要办好交接手续。

8、每月召开工体座谈会12次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。

值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询间。

严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

病房卫生间清洁无味。

五、医嘱核对执行制度

1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不准代录医嘱。

2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。

对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。

如发现医嘱中有疑问或不明之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。

因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

4.主班负责打印医嘱执行单，并交由管床护士核对执行，护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

5.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事敌的发生。

执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

6.-般情况下，护土不得执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵遍 

无误后方可执行。

抢救结束后，护土应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

7.凡需下一班执行的临时医嘱，应向接班护士交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

8.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。

9.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。

护士长对所有的医嘱每周总核对三次。

并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。

护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

10.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向医汇报。

执行医嘱流程:

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、医嘱处理护土按医嘱执行单要求的缓急分配给护士执行。

4、医嘱执行护上接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

口头医嘱执行制度:

1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

2、危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需要重复-遍，得到医生确认后方可执行。

开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

六、危重病人抢救制度

1、要求保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争， 

抢救病人。

做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3、一切抢救物品器材及药品必须充备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢教设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。

护土须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护土应根据病情给子力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8、及时、正确执行医嘱。

医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓶必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

10、及时与病人家属或单位联系。

11.抢教结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

七、消毒灭菌管理制度

1.进入人体组织无菌器官的医疗器械、器具和物品须达灭菌水平。

2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

3、各种用于注射、穿刺、采d等有创操作的医疗器具必须人一用一灭菌。

4、消毒药械、一次性医疗 

器械和器具应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

5、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，一般病 

人使用后的医疗器械和物品，在清洗明显污渍后直接放入器械回收箱;

传染病人或特殊感染病人用过的医疗器械、器具、用品，直接套双层黄色垃圾袋密闭后放入器械回收箱，由供应室集中处置。

所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

6、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

首选物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法。

7、化学消毒或灭菌可根据不同情况分别选择高、中、低效消毒剂或灭菌剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。

8、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

9.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、 

呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

八、护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

2、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

3、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

4、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

5、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

6、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

7、保持病区各种设施设备及环境安全，如:

电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。

治疗室、换药室、及库房的门应随时上锁;

危险物品妥善保管;

抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。

8、注意消防安全，保证消防通道通畅，任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

9、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后化交清点检查，不能道留在病房内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤惠儿。

10、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配配置自的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

11、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

九、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理日标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施

控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、质控组三级控制和管理。

（1）病区质控组护理质量控制组（1级）:

由2一4人组成，病区护士长参加并负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表上报护理部。

（2）科护理质量控制组（I1级）:

由护士长负责。

每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

（3）护理部护理质量控制组0级:

由6- 

-8人组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。

及时研究，分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

4、各级质控组每月按时上报检查结果，科于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，并在护士长例会上反馈检查评价结果。

5、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

十、护理文件管理制度

1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。

各班护理人员均要按管理要求执行。

2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。

用后归还原处。

3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。

4、护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。

5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。

6、患者出院或死亡后，其病历须按规定定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。

7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。

8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。

其他医疗机构不得冒用。

十一、病房消毒隔离管理制度

1.病房内收住院患者应按感染与肺感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者览表卡上标记。

2.医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套。

3. 

-般情况下，病房应定时通风，每日2次。

地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。

发现明确污染时，应立即消毒。

患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次，被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊疗护理不同患者前后，应洗手用快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理规范要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色医疗垃圾塑料袋内密封并粘贴标识，专人负责回收。

7.对特殊感染患者要严格限制探视及防护，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的所有用品要固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装专人回收。

10、病房及卫生间的拖布等卫生清洁用具，要分开使用，标记清楚，用后消毒浸泡，清洗后悬挂晾干备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一柜一巾，每日1-2次。

病床湿式清扫，做到一床巾，每日--2次。

12、重点部门:

如手术室、中心供应室、产房、重症监护室、内镜室口腔科等执行相应部门的消毒隔离要求。

十二、护理会诊制度

1、会诊是一种解决疑难、复杂病例问题的重要诊疗方式。

护理会诊主要针对临床危重、疑难、及合并本专科以外的疾病，旨在解决临床护理工作中难以解决的护理问题，提高全院护理质量及护理水平。

2、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科室或多科进行护理会诊的患者，由科室提出申请，填写护理会诊单上报护理部或护士长。

3、护理部及护士长负责会诊的组织和协调工作，即:

确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

原则上普通会诊不超过48h,急会诊不超过2h。

4、会诊人员资质认定:

专科护士或主管护师以上的技术职称，具有丰富的临床经验，较高的专科水平。

5、护理会诊时，申请科室要做好相关病历资料，完善

相关检查资料，介绍病情，尊重会诊人员。

6、会诊意见由会诊人员写在护理会诊单上，申请科室应认真执行会诊意见，实施护理措施，并洋细记录，及时将护

理效果反馈至护理部。

十三、护理病例讨论制度

1.护理病例讨论应选择科空在院或死亡的典型贬难病例、重大、新展开的手术或特殊护理问题进行讨论。

2、护理病例讨论，可以在科内举行，定期进行，由病区护士长、全科护土及相关科室人员参加，必要时请护理部参加。

3、护理病例讨论前，必须事先做好准备，科室应负责将有关材料加以整理，拟出需解决问题。

4、讨论时由病区护士长主持，由管床护士负责病例报告及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题，提出需解决问题，由讨论组的成员对提出的问题逐一分析， 

提出是否存在问题，应该吸取哪些经验教训，并提出处理意见或解决方法。

会议结束时由主持人作总结。

5、护理病例讨论每月一次，并做记录。

十四、护理缺陷报告分析和管理制度

1.护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染。

2、不良事件分级

（1）警告事件-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（3）未造成后果事---虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（4）隐患事件---由于及时发现错误，未形成事实。

3、护理缺陷报告流程

（1）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），

配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、