全身体格检查考试操作流程修改版文档格式.docx
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4.3叩诊
心尖搏动左侧4cm处开始向内间接叩诊心脏相对浊音界→由下向上逐一肋间叩诊→第四肋间测量心相对浊音界距离前正中线距离(6~7cm)
自右锁骨中线第二肋间开始向下叩出肝上界,由肝上界上一肋间开始逐一叩出各肋间心相对浊音界(至胸骨旁止,至第二肋间止)
心相对浊音界正常,右第四肋间心相对浊音界位于距前正中线7cm处。
4.4听诊
体件置于心尖30s→各瓣膜区→胸骨旁三四肋间
心率80(忌报奇数);
心律规整;
第一第二心音正常,无增强无减弱,无分裂;
无第三心音,无额外心音;
各瓣膜区听诊无杂音;
无心包摩擦音
5.背部检查
嘱model坐起,双手抱肩,双腿屈曲(整个体检过程,model只可坐起这一次)
5.1后胸触诊
语音震颤4*2个位置(肩胛间区上下,肩胛下区内外)(注意肩胛间区位置、小鱼际不可放置于肩胛骨上)
语音震颤正常,无增强无减弱,双侧对称
5.2后胸叩诊
间接叩诊4*2个位置(肩胛间区上、下,板指与肋间垂直;
肩胛下区内、外,板指与肋间平行)→取model右手自由下垂前后移动、定位肩胛下角即第7肋间→嘱model继续双手抱肩→向下叩出肺下界
肺下界右肩胛下线第10肋间
5.3后胸听诊
嘱model低头、定位C7T3→瞩model深呼吸→分别在C6C7T1左右、在T3T4水平的肩胛间区、在其它肺野选2*2个部位听至少一个周期的呼吸音→听觉语音检查4*2个位置(肩胛间区上下,肩胛下区内外)
C7T1闻及支气管呼吸音,T3T4闻支气管肺泡呼吸音,其余肺野闻肺泡呼吸音;
语音共振正常,无增强无减弱,两侧对称。
5.4后腹触诊
沿两侧12肋走向移至脊柱旁肋脊点→左右拇指分别按压、询问痛否(左右不可同时进行按压)→用双手勾勒出腰大肌轮廓(腰大肌走向为由脊柱向外下)、定位肋腰点→左右拇指分别按压、询问痛否(左右不可同时进行按压)→肾区进行叩痛测试、询问痛否汇报:
肋脊点肋腰点均无压痛;
肾区无叩痛
6.腹部检查
6.1视诊
腹部平坦无凹陷无隆起;
腹壁静脉无曲张;
腹壁无疤痕、紫纹;
无胃肠蠕动波
6.2听诊
体件置于肚脐旁听1min→1+2*2个血管杂音听诊点(剑突下正中;
脐水平线与肋缘的中线、腹直肌外侧;
脐水平线与髂前上棘水平线的中线、比上一位点稍内的梭形腹直肌外侧)
肠鸣音每分钟3次、无亢进无减弱;
无血管杂音
6.3叩诊
左下腹开始G字形间接叩诊全腹部,最后叩至脐周→至脐周左侧沿脐水平线向左叩诊,叩出浊音并固定板指雷打不动→嘱model右侧卧位→从固定的浊音位开始向右叩出右侧浊音位,并固定板指雷打不动(叩诊期间可嘱右侧卧的model配合暴露右侧腹部,但不可取平卧位;
可变换板指方向方便叩诊进行)→嘱model左侧卧位→于固定的右侧浊音位再次叩诊2~3次
左侧肋缘上方叩诊
肝区叩痛测试,询问痛否
腹部叩诊鼓音;
无移动性浊音;
胃泡鼓音区存在;
无肝区叩痛;
肝上界位于右锁骨中线第5肋间
6.4触诊
左下腹开始G字形浅触诊全腹部,最后触诊脐周(掌指关节运动)→左手指搭于右手第二指节,左下腹开始G字形深触诊全腹部,最后触至脐周(深触诊位置要深)
二三指并拢垂直按压3*2+1个压痛点,期间须询问model痛否季肋点(锁骨中线与肋缘交点稍外侧)→上输尿管点(脐水平线腹直肌外缘)→中输尿管(髂前上棘水平线腹直肌外缘,注意腹直肌呈梭形,此处腹直肌外缘比上一点之外缘稍内侧)→从右髂前上棘至脐划手势、定位外三分之一的麦氏点→压痛测试,询问痛否→再次按压、稳定1s后突然向上提手,观察model表情并询问痛否→嘱model腹式深呼吸,吸气时拇指于季肋点稍内侧向上,询问痛否并观察model表情
嘱model腹式深呼吸,左手四指与拇指夹于右胸限制胸式呼吸(一直保持),(触诊时手须抬得比吸气慢,压得比呼吸快,手指与肋缘平行,用桡侧迎及肝脏)右手自右下腹髂前上棘水平线开始向上触诊肝脏→嘱model腹式深呼吸,自脐下髂前上棘水平线开始向上触诊剑突下肝脏→嘱model腹式深呼吸,左手四指与拇指夹于左胸限制胸式呼吸,(手指与左肋缘约垂直,用桡侧迎及脾)右手自右下腹髂前上棘水平线开始向左上方触诊脾→嘱model右侧卧,右腿伸直、左腿屈曲于左腿上→嘱model腹式深呼吸,左手四指与拇指夹于左胸限制胸式呼吸,(手指与左肋缘约垂直,用桡侧迎及脾)右手自右下腹髂前上棘水平线开始向左上方触诊脾
model恢复仰卧位,双手紧扶双侧下胸、上腹(非中下腹),左右晃动model身体,同时蹲下附耳倾听有无振水音
腹部紧张度-软;
腹部无包块;
季肋点和上中输尿管点无压痛;
麦氏点无压痛无反跳痛;
Murphy'
s征阴性;
肝脾未触及;
振水音无
第二篇:
全身体格检查基本项目
1.一般检查及生命体征
1.1准备
(1)器械准备
(2)自我介绍(说明职务、姓名,并进行简短交谈以融洽医患关系)
(3)当受检者在场时洗手
1.2一般状态检查:
视诊
(1)发育、营养、面容表情和意识等一般状态
1.3生命征检查:
触诊
(1)T:
测量体温(腋温,10分钟)
(2)P:
触诊桡动脉至少30秒,且需用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性
(3)R:
计数呼吸频率至少30秒
(4)BP:
测右上肢血压二次
2.头颈部
检查体位:
请受检者坐位,充分暴露头颈部
2.1视诊
(1)头部外形、毛发分布、异常运动;
眼眉及眼睑、睑球结膜、眼球运动;
外耳;
外鼻;
检查口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔;
(2)检查面神经运动功能(皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨、耸鼻)
(3)暴露颈部,检查颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况;
检查颈椎屈曲及左右活动情况
2.2触诊
(1)检查瞳孔直接、间接对光反射、聚合反射;
双眼近视力
(2)检查双耳听力(摩擦手指,或用手表音)、触诊双侧外耳及耳后区
(3)触诊外鼻、分别检查左右鼻道通气状态
(4)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底;
借助压舌板检查口咽部及扁桃体;
检查舌下神经(伸舌)
(5)触诊颞颌关节及其运动
(6)检查上颌窦、额窦、筛窦,注意肿胀、压痛、叩痛等
(7)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌,或以手对抗张口动作);
检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)
(8)检查副神经(耸肩及对抗头部运动)
(9)触诊颈部淋巴结:
耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上
(10)触诊甲状软骨及甲状腺峡部、侧叶;
气管位置;
左右颈总动脉搏动
2.3听诊
(1)甲状腺、血管杂音
(2)支气管呼吸音
3.前侧胸部
坐位或平卧位,充分暴露前侧胸部
(1)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等
(2)观察心尖、心前区搏动,切线方向观察
(1)触诊左、右乳房(四个象限及乳头)
(2)触诊腋窝淋巴结:
右手触诊左侧、左手触诊右侧
(3)触诊胸壁弹性、有无压痛
(4)检查双侧呼吸动度(上、中、下,双侧对比)
(5)检查有无胸膜摩擦感
(6)检查双侧触觉语颤(上、中、下,双侧对比)
(7)触诊心尖搏动(两步法);
触诊心前区
(1)叩诊双侧肺尖
(2)叩诊双侧前胸和侧胸,注意叩诊音变化(自上而下,由外向内,双侧对比)
(3)叩诊心脏相对浊音界:
由左至右,由下至上,由外至内
(1)听诊双侧肺尖
(2)听诊双侧前胸和侧胸,注意呼吸音变化(自上而下,由外向内,双侧对比)
(3)听诊语音共振(上、中、下,双侧对比)
(4)听诊各瓣膜区:
听诊顺序:
二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区;
听诊内容:
频率、节律、心音、杂音、摩擦音;
听诊先用膜式胸件,酌情用钟式胸件补充
4.背部
请受检者坐位,双上肢交叉,充分暴露背部
(1)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动
(1)检查胸廓活动度及其对称性
(2)检查双侧触觉语颤
(3)检查有无胸膜摩擦感
(4)触诊脊柱有无畸形、压痛
(1)叩诊双侧后胸部叩诊音
(2)叩诊双侧肺下界
(3)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)
(4)叩诊脊椎、双侧肋脊角叩击痛、检查双侧肋脊点和肋腰点压痛:
直接叩诊法
(1)听诊后胸部呼吸音(上、中、下,双侧对比)
(2)听诊后胸部胸膜摩擦音(上、中、下,双侧对比)
(3)听诊后胸部双侧语音共振(上、中、下,双侧对比)
5.腹部
请受检者平卧位,屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧,平静呼吸,正确充分暴露腹部
5.1视诊
(1)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等
5.2触诊
(1)触诊全腹:
先浅触诊后深触诊;
自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束;
同时检查腹部触觉(或痛觉)及腹壁反射
(2)触诊肝脏及胆囊区:
在右锁骨中线上单手、双手触诊;
检查肝颈静脉回流征;
检查胆囊点有无压痛、反跳痛(莫菲征)
(3)触诊脾脏:
双手法触诊脾脏;
如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏
(4)触诊肾脏:
双手法触诊,检查双侧
5.3叩诊
(1)叩诊全腹
(2)叩诊肝上界、肝下界、检查肝脏有无叩击痛
(3)叩诊移动性浊音(经脐平面先左后右)
5.4听诊
(1)听诊肠鸣音至少1分钟
(2)听诊腹部有无血管杂音
6.上肢
正确充分暴露上肢
(1)观察上肢外形、皮肤、关节、指甲等
6.2触诊
(1)检查指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节运动
(2)检查上肢远端肌力、屈肘、伸肘肌力
(3)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突、触诊滑车上淋巴结
(4)检查上肢触觉(或痛觉)
(5)检查二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、Hoffmann征、
7.下肢
正确充分暴露下肢
7.1视诊
(1)观察双下肢皮肤、外形等
7.2触诊
(1)触诊腹股沟淋巴结横组、纵组;
股动脉搏动;
腹股沟区肿块、疝等
(2)触诊膝关节和浮髌试验;
触诊有无凹陷性水肿;
触诊踝关节及跟腱;
触诊双足背动脉搏动
(3)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动、膝关节屈曲运动、踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻活动;
脚趾屈趾、伸趾运动
(4)检查双下肢近端肌力(屈髋、屈膝);
检查双足背屈、跖屈肌力
(5)检查下肢触觉(或痛觉)
(6)检查膝腱反射、髌阵挛、跟腱反射、踝阵挛
(7)检查Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征
(8)检查Kernig征、Brudzinski征、Lasegue征
8.肛门直肠(仅必要时检查)
嘱受检者左侧卧位,右腿屈曲
8.1视诊
(1)观察肛门、肛周、会阴区
8.2触诊
(1)戴上手套,食指涂以润滑剂行直肠指检,注意观察指套是否有分泌物
9.外生殖器检查(仅必要时检查)
解释检查必要性,消除顾虑,保护隐私;
确认膀胱已排空,受检者仰卧位
9.1男性视诊
(1)视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮
(2)视诊尿道外口
(3)视诊阴囊,必要时作提睾反射
9.2男性触诊
(1)触诊双侧睾丸、附睾、精索
9.3女性视诊
(1)视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂
(2)视诊尿道口及阴道口
9.4女性触诊
(1)触诊阴埠、大小阴唇
(2)触诊尿道旁腺、巴氏腺
10.步态、共济运动、腰椎运动检查
请受检者站立
10.1视诊
(1)观察步态
(2)指鼻试验(睁眼、闭眼)
(3)检查双手快速轮替动作
(4)检查Romberg征(闭目难立征)
(5)检查腰椎运动:
屈腰、伸腰、侧弯、旋转运动
第三篇:
全身体格检查(带汇报)
全身体格检查
一、全身体格检查的基本要求:
1、内容务求全面系统。
2、顺序应是从头到脚分段进行。
3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。
个别顺序可作适当调整,如甲状腺触诊,可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。
腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行,但仍按视、触、叩、听的顺序记录。
4、体格检查应注意原则的灵活性。
如急诊、重症病人,可能需要简单体检后即着手抢救或治疗,遗留的内容待病情稳定后补充。
5、全身体格检查的顺序总的原则是;
先整体后局部,从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行,
检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行。
具体检查部位顺序如下:
①卧位受检者:
一般情况和生命体征→头面颈部→前、侧胸部(心、肺)→(受检者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(卧位)腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后为站立位)
②坐位受检者:
一般情况和生命体征→上肢→头颈部→后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(受检者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)。
保证分段而集中的体格检查顺利完成。
受检者仅有
二、三次体位更动。
6、掌握检查的进度和时间。
一般应尽量在30~4Omin内完成。
二、全身体格检查的基本项目(以卧位受检者为例)
1、一般检查及生命体征
(3)自我介绍(姓名、职务,并进行简短交谈以融洽医患关系);
您好!
我是您的主管医生。
我姓张。
为了对您的病情有一个全面的了解,
需要对您进行一次全身的体格检查。
请您配合一下,好吗?
询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况,观察病人的意识情况,同时与病人沟通、交流。
(1)查体前洗手;
必须当受检者的面洗手。
(2)准备和清点器械;
听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、
卷尺、直尺(两把)、记号笔。
(4)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态;
汇报:
患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、
异常情况:
发育不良、超常。
营养;
中等、不良、肥胖、恶液质。
(5)测量体温(腋温,10分钟);
汇报;
体温摄氏36度6。
手法;
手不能触及水银部位,将温度标记甩至35度以下,看手表开始计时。
检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上。
双手放在剑突部位。
等10分钟到时(检查颈部时)取出体温计,汇报读数。
将体温计甩至35度以下,将体温计水银头放入长套筒内,再盖好蓝色短帽。
(6)触诊桡动脉至少30秒;
(右手测受检者右手,计数)
脉搏每分钟76次,脉搏有力、节律整齐,血管弹性正常。
(7)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性;
(左手测右挠动脉,右手测左挠动脉)
(8)计数呼吸频率至少30秒;
(触诊双侧桡动脉时计数)
双侧脉桡动脉搏一致有力,呼吸每分钟18(12~20)次。
手法:
检查者已经在测量体温时将受检者双手放在剑突部位。
检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计数最少30秒。
计数呼吸应在触摸比较双侧挠动脉时,趁受检者不注意时计数。
(9)测右上肢血压。
汇报;
血压1
25、80毫米汞柱。
注意;
测2次,取2次最低值。
放气以2mmHg/s的速度进行。
测第二次时,水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压,舒张压取声音消失时的值,声音持续不消失时取声音变调值。
暴露受检者右上肢(注意范围需要足够),上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。
将血压计、肘部放在与心脏同一水平(腋中线),同时触摸肱动脉波动位置。
打开水银计,开水银柱开关。
将袖带平整缠与受检者右上臂,袖带下缘在肘窝上2~3cm,袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。
球囊置于床边身体旁。
用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。
判断袖带松
紧程度。
戴听诊器,再触摸到肱动脉。
左手将听诊器体件放在肱动脉波动之处,体件不能塞进袖带内。
右手握球囊缓慢充气。
收缩压消失后,再充气20~30mmHg。
缓慢放气,2mmHg/s,
将袖带气体完全放完为止,水银柱归0后,再测第二次血压。
将血压计收好。
听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。
取2次测得低值汇报。
2、头面及颈部
(1)观察头部外形、毛发分布、异常运动等;
(2)触诊头颅
头颅未见畸形。
头部未见异常运动。
毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮,未见局部脱发及斑痕。
头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。
(3)视诊双眼及眉毛;
双眼对称、双眼裂等大。
双侧眼睑未见下垂、水肿。
双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落。
(5)检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜;
(6)检查双侧泪囊;
(7)分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜;
睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充
血。
巩膜未见黄染。
双侧泪囊未见红肿及分泌物。
注意:
翻上眼睑时,嘱患者眼睛向下看、翻转眼皮,回复时,嘱病人眼睛向上看。
(8)检查眼球运动。
检查六个方位
距离25cm
双侧眼球运动自如。
眼震阴性。
(9)检查瞳孔(不用手电筒);
双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm。
(10)检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒);
双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。
手法;
先左后右,先直接再间接。
可以用手遮挡(11)检查集合反射;
双眼集合反射正常。
医生手指由受检者眼睛前方1米处逐渐缓慢移向眼睛5~10cm,观察双眼有无向内斜视。
(12)观察双侧外耳及耳后区;
(13)触诊双侧外耳及耳后区;
双侧耳廓对称、无畸形,外耳道通畅,未见分泌物。
乳突区无压痛,
(14)触诊颞颌关节及其运动;
颞颌关节无压痛,关节活动不受限。
将双手食指、中指先放在耳前,然后再将中指放在外
耳道,令受检者张口。
(15)分别检查双耳听力(检查者磨擦手指,受检者掩耳闭目)
双耳听力粗查正常。
受检者捂住右耳,医生手右1米外搓指逐渐移向耳朵。
(16)观察外鼻;
鼻外形正常。
(17)触诊外鼻;
鼻部无压痛。
(18)观察鼻前庭、鼻中隔;
鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。
左手拇指指上推鼻尖,暴露鼻前庭。
有手电筒照射。
(19)分别检查左右鼻道通气状态;
左右鼻道通畅。
左手拇指食指分别按压鼻翼,令受检者呼气。
(20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀、压痛等;
各副鼻窦区无压痛。
双手拇指按压眶上神经孔的上方、内呲、眶下神经孔的下方。
按压一个部位后询问病人有无痛感。
(21)观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔;
用手电筒+压舌板
(22)借助压舌板检查口腔粘膜、牙齿、牙龈;
同上
(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检者发“啊”音);
同上
口唇红润。
口腔粘膜完整,未见出血点、溃疡、。
牙龈无红肿。
牙齿排列整齐、未见残齿、缺齿、义齿。
上鄂
舌下腺未见肿大。
舌质红、舌苔薄白。
咽部未见充血,双侧扁桃体不大。
(24)检查舌下神经(伸舌);
伸舌居中、舌体无震颤,舌肌无萎缩。
(25)检查面神经运动功能(皱额、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨,双侧对比)。
双侧额纹对称、眼裂等大、眼睑闭合良好、双侧鼻唇沟对称、鼓腮无漏气。
首先令受检者皱眉,观察额部皱纹,
再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑,
令受检者呲牙,令受检者鼓腮或吹口哨。
(26)检查三叉神经运动支(触双侧咀嚼肌,或以手对抗张口动作)
双侧咀嚼肌有力、
双手手掌放在受检者面部,食指、中指放在咀嚼肌处,
令受检者咬牙,感觉肌力,
然后令其张口,手掌感觉张口肌力。
(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比);
(受检者闭目)
双侧面部针刺觉(痛觉)正常。
受检者闭目,用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉,
受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。
检查时询问是否疼痛?
两侧是否一致?
(28)暴露颈