全身体格检查考试操作流程修改版文档格式.docx

1、4.3叩诊心尖搏动左侧4cm处开始向内间接叩诊心脏相对浊音界由下向上逐一肋间叩诊第四肋间测量心相对浊音界距离前正中线距离（67cm）自右锁骨中线第二肋间开始向下叩出肝上界，由肝上界上一肋间开始逐一叩出各肋间心相对浊音界（至胸骨旁止，至第二肋间止）心相对浊音界正常，右第四肋间心相对浊音界位于距前正中线7cm处。4.4听诊体件置于心尖30s各瓣膜区胸骨旁三四肋间心率80（忌报奇数）；心律规整；第一第二心音正常，无增强无减弱，无分裂；无第三心音，无额外心音；各瓣膜区听诊无杂音；无心包摩擦音5.背部检查嘱model坐起，双手抱肩，双腿屈曲（整个体检过程，model只可坐起这一次）5.1后胸触诊语音震颤

2、4*2个位置（肩胛间区上下，肩胛下区内外）（注意肩胛间区位置、小鱼际不可放置于肩胛骨上）语音震颤正常，无增强无减弱，双侧对称5.2后胸叩诊间接叩诊4*2个位置（肩胛间区上、下，板指与肋间垂直；肩胛下区内、外，板指与肋间平行）取model右手自由下垂前后移动、定位肩胛下角即第7肋间嘱model继续双手抱肩向下叩出肺下界肺下界右肩胛下线第10肋间5.3后胸听诊嘱model低头、定位C7T3瞩model深呼吸分别在C6C7T1左右、在T3T4水平的肩胛间区、在其它肺野选2*2个部位听至少一个周期的呼吸音听觉语音检查4*2个位置（肩胛间区上下，肩胛下区内外）C7T1闻及支气管呼吸音，T3T4闻支气管肺

3、泡呼吸音，其余肺野闻肺泡呼吸音；语音共振正常，无增强无减弱，两侧对称。5.4后腹触诊沿两侧12肋走向移至脊柱旁肋脊点左右拇指分别按压、询问痛否（左右不可同时进行按压）用双手勾勒出腰大肌轮廓（腰大肌走向为由脊柱向外下）、定位肋腰点左右拇指分别按压、询问痛否（左右不可同时进行按压）肾区进行叩痛测试、询问痛否汇报：肋脊点肋腰点均无压痛；肾区无叩痛6.腹部检查6.1视诊腹部平坦无凹陷无隆起；腹壁静脉无曲张；腹壁无疤痕、紫纹；无胃肠蠕动波6.2听诊体件置于肚脐旁听1min1+2*2个血管杂音听诊点（剑突下正中；脐水平线与肋缘的中线、腹直肌外侧；脐水平线与髂前上棘水平线的中线、比上一位点稍内的梭形腹直肌外

4、侧）肠鸣音每分钟3次、无亢进无减弱；无血管杂音6.3叩诊左下腹开始G字形间接叩诊全腹部，最后叩至脐周至脐周左侧沿脐水平线向左叩诊，叩出浊音并固定板指雷打不动嘱model右侧卧位从固定的浊音位开始向右叩出右侧浊音位，并固定板指雷打不动（叩诊期间可嘱右侧卧的model配合暴露右侧腹部，但不可取平卧位；可变换板指方向方便叩诊进行）嘱model左侧卧位于固定的右侧浊音位再次叩诊23次左侧肋缘上方叩诊肝区叩痛测试，询问痛否腹部叩诊鼓音；无移动性浊音；胃泡鼓音区存在；无肝区叩痛；肝上界位于右锁骨中线第5肋间6.4触诊左下腹开始G字形浅触诊全腹部，最后触诊脐周（掌指关节运动）左手指搭于右手第二指节，左下腹开

5、始G字形深触诊全腹部，最后触至脐周（深触诊位置要深）二三指并拢垂直按压3*2+1个压痛点，期间须询问model痛否 季肋点（锁骨中线与肋缘交点稍外侧）上输尿管点（脐水平线腹直肌外缘）中输尿管（髂前上棘水平线腹直肌外缘，注意腹直肌呈梭形，此处腹直肌外缘比上一点之外缘稍内侧）从右髂前上棘至脐划手势、定位外三分之一的麦氏点压痛测试，询问痛否再次按压、稳定1s后突然向上提手，观察model表情并询问痛否嘱model腹式深呼吸，吸气时拇指于季肋点稍内侧向上，询问痛否并观察model表情嘱model腹式深呼吸，左手四指与拇指夹于右胸限制胸式呼吸（一直保持），（触诊时手须抬得比吸气慢，压得比呼吸快，手指与肋

6、缘平行，用桡侧迎及肝脏）右手自右下腹髂前上棘水平线开始向上触诊肝脏嘱model腹式深呼吸，自脐下髂前上棘水平线开始向上触诊剑突下肝脏嘱model腹式深呼吸，左手四指与拇指夹于左胸限制胸式呼吸，（手指与左肋缘约垂直，用桡侧迎及脾）右手自右下腹髂前上棘水平线开始向左上方触诊脾嘱model右侧卧，右腿伸直、左腿屈曲于左腿上嘱model腹式深呼吸，左手四指与拇指夹于左胸限制胸式呼吸，（手指与左肋缘约垂直，用桡侧迎及脾）右手自右下腹髂前上棘水平线开始向左上方触诊脾model恢复仰卧位，双手紧扶双侧下胸、上腹（非中下腹），左右晃动model身体，同时蹲下附耳倾听有无振水音腹部紧张度-软；腹部无包块；季肋点

7、和上中输尿管点无压痛；麦氏点无压痛无反跳痛；Murphys征阴性；肝脾未触及；振水音无第二篇：全身体格检查基本项目1.一般检查及生命体征1.1准备（1）器械准备（2）自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）（3）当受检者在场时洗手1.2一般状态检查：视诊（1）发育、营养、面容表情和意识等一般状态1.3生命征检查：触诊（1）T:测量体温（腋温，10分钟）（2）P:触诊桡动脉至少30秒，且需用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（3）R:计数呼吸频率至少30秒（4）BP:测右上肢血压二次2.头颈部检查体位：请受检者坐位，充分暴露头颈部2.1视诊（1）头部外形、毛发分布、异常运动；眼

8、眉及眼睑、睑球结膜、眼球运动；外耳；外鼻；检查口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；（2）检查面神经运动功能（皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨、耸鼻）（3）暴露颈部，检查颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；检查颈椎屈曲及左右活动情况2.2触诊（1）检查瞳孔直接、间接对光反射、聚合反射；双眼近视力（2）检查双耳听力（摩擦手指，或用手表音）、触诊双侧外耳及耳后区（3）触诊外鼻、分别检查左右鼻道通气状态（4）借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底；借助压舌板检查口咽部及扁桃体；检查舌下神经（伸舌）（5）触诊颞颌关节及其运动（6）检查上颌窦、额窦、筛窦，注意肿胀、压痛、叩痛等（7）检查三叉神经运动支（触

9、双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）；检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）（8）检查副神经（耸肩及对抗头部运动）（9）触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上（10）触诊甲状软骨及甲状腺峡部、侧叶；气管位置；左右颈总动脉搏动2.3听诊（1）甲状腺、血管杂音（2）支气管呼吸音3.前侧胸部坐位或平卧位，充分暴露前侧胸部（1）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等（2）观察心尖、心前区搏动，切线方向观察（1）触诊左、右乳房（四个象限及乳头）（2）触诊腋窝淋巴结：右手触诊左侧、左手触诊右侧（3）触诊胸壁弹性、有无压痛（4）检查双侧呼吸动度（上、中、下，双侧对比）（5）检查有无胸膜摩擦

10、感（6）检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比）（7）触诊心尖搏动（两步法）；触诊心前区（1）叩诊双侧肺尖（2）叩诊双侧前胸和侧胸，注意叩诊音变化（自上而下，由外向内，双侧对比）（3）叩诊心脏相对浊音界：由左至右，由下至上，由外至内（1）听诊双侧肺尖（2）听诊双侧前胸和侧胸，注意呼吸音变化（自上而下，由外向内，双侧对比）（3）听诊语音共振（上、中、下，双侧对比）（4）听诊各瓣膜区：听诊顺序：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区；听诊内容：频率、节律、心音、杂音、摩擦音；听诊先用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充4.背部请受检者坐位，双上肢交叉，充分暴露背部（1）观察脊柱、胸

11、廓外形及呼吸运动（1）检查胸廓活动度及其对称性（2）检查双侧触觉语颤（3）检查有无胸膜摩擦感（4）触诊脊柱有无畸形、压痛（1）叩诊双侧后胸部叩诊音（2）叩诊双侧肺下界（3）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）（4）叩诊脊椎、双侧肋脊角叩击痛、检查双侧肋脊点和肋腰点压痛：直接叩诊法（1）听诊后胸部呼吸音（上、中、下，双侧对比）（2）听诊后胸部胸膜摩擦音（上、中、下，双侧对比）（3）听诊后胸部双侧语音共振（上、中、下，双侧对比）5.腹部请受检者平卧位，屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸，正确充分暴露腹部5.1视诊（1）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等5.2触诊（1）触诊全腹：先浅触诊

12、后深触诊；自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束；同时检查腹部触觉（或痛觉）及腹壁反射（2）触诊肝脏及胆囊区：在右锁骨中线上单手、双手触诊；检查肝颈静脉回流征；检查胆囊点有无压痛、反跳痛（莫菲征）（3）触诊脾脏：双手法触诊脾脏；如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏（4）触诊肾脏：双手法触诊，检查双侧5.3叩诊（1）叩诊全腹（2）叩诊肝上界、肝下界、检查肝脏有无叩击痛（3）叩诊移动性浊音（经脐平面先左后右）5.4听诊（1）听诊肠鸣音至少1分钟（2）听诊腹部有无血管杂音6.上肢正确充分暴露上肢（1）观察上肢外形、皮肤、关节、指甲等6.2触诊（1）检查指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节运

13、动（2）检查上肢远端肌力、屈肘、伸肘肌力（3）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突、触诊滑车上淋巴结（4）检查上肢触觉（或痛觉）（5）检查二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、Hoffmann征、7.下肢正确充分暴露下肢7.1视诊（1）观察双下肢皮肤、外形等7.2触诊（1）触诊腹股沟淋巴结横组、纵组；股动脉搏动；腹股沟区肿块、疝等（2）触诊膝关节和浮髌试验；触诊有无凹陷性水肿；触诊踝关节及跟腱；触诊双足背动脉搏动（3）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动、膝关节屈曲运动、踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻活动；脚趾屈趾、伸趾运动（4）检查双下肢近端肌力（屈髋、屈膝）；检查双足背屈、跖屈肌力（5）检查下肢触觉（或痛觉）

14、（6）检查膝腱反射、髌阵挛、跟腱反射、踝阵挛（7）检查Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征（8）检查Kernig征、Brudzinski征、Lasegue征8.肛门直肠（仅必要时检查）嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲8.1视诊（1）观察肛门、肛周、会阴区8.2触诊（1）戴上手套，食指涂以润滑剂行直肠指检，注意观察指套是否有分泌物9.外生殖器检查（仅必要时检查）解释检查必要性，消除顾虑，保护隐私；确认膀胱已排空，受检者仰卧位9.1男性视诊（1）视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮（2）视诊尿道外口（3）视诊阴囊，必要时作提睾反射9.2男性触诊（1）触诊双侧睾丸、附

15、睾、精索9.3女性视诊（1）视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂（2）视诊尿道口及阴道口9.4女性触诊（1）触诊阴埠、大小阴唇（2）触诊尿道旁腺、巴氏腺10. 步态、共济运动、腰椎运动检查请受检者站立10.1视诊（1）观察步态（2）指鼻试验（睁眼、闭眼）（3）检查双手快速轮替动作（4）检查Romberg征（闭目难立征）（5）检查腰椎运动：屈腰、伸腰、侧弯、旋转运动第三篇：全身体格检查（带汇报）全身体格检查 一、全身体格检查的基本要求： 1、内容务求全面系统。2、顺序应是从头到脚分段进行。3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部

16、检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。4、体格检查应注意原则的灵活性。如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。5、全身体格检查的顺序总的原则是；先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行， 检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下：卧位受检者: 一般情况和生命体征头面颈部前、侧胸部（心、肺）（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（卧位）腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后为站立位） 坐位受检者:一般情况和生命体征上肢头颈部后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶

17、部）（受检者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位更动。6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在304Omin内完成。二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例） 1、一般检查及生命体征 （3）自我介绍（姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）；您好！我是您的主管医生。我姓张。为了对您的病情有一个全面的了解， 需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？ 询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况，观察病人的意识情况，同时与病人沟通、交流。 （1）查体前洗手；必须当受检者的面洗手。 （

18、2）准备和清点器械；听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、 卷尺、直尺（两把）、记号笔。（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态； 汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、 异常情况：发育不良、超常。营养；中等、不良、肥胖、恶液质。（5）测量体温（腋温，10分钟）； 汇报；体温摄氏36度6。手法； 手不能触及水银部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时。检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上。双手放在剑突部位。等10分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。 将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入

19、长套筒内，再盖好蓝色短帽。（6）触诊桡动脉至少30秒；（右手测受检者右手，计数） 脉搏每分钟76次，脉搏有力、节律整齐，血管弹性正常。（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；（左手测右挠动脉，右手测左挠动脉） （8）计数呼吸频率至少30秒；（触诊双侧桡动脉时计数） 双侧脉桡动脉搏一致有力，呼吸每分钟18（1220）次。手法：检查者已经在测量体温时将受检者双手放在剑突部位。检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少30秒。计数呼吸应在触摸比较双侧挠动脉时，趁受检者不注意时计数。（9）测右上肢血压。汇报；血压125、80毫米汞柱。注意；测2次，取2次最低值。放气以2mmHg/

20、s的速度进行。测第二次时，水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压，舒张压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。将血压计、肘部放在与心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉波动位置。打开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检者右上臂， 袖带下缘在肘窝上23cm，袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器，再触摸到肱动脉。左手将听诊器体件放在肱动脉波动之处，体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气2030mmHg。

21、缓慢放气，2mmHg/s， 将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。 将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。2、头面及颈部 （1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等； （2）触诊头颅头颅未见畸形。头部未见异常运动。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及斑痕。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。 （3）视诊双眼及眉毛；双眼对称、双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。 双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。 （5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜； （6）检查双侧泪囊；（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜；睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜

22、未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物。注意：翻上眼睑时，嘱患者眼睛向下看、翻转眼皮，回复时，嘱病人眼睛向上看。（8）检查眼球运动。检查六个方位距离25cm 双侧眼球运动自如。眼震阴性。 （9）检查瞳孔（不用手电筒）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm。（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒）；双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。 手法；先左后右，先直接再间接。可以用手遮挡 （11）检查集合反射；双眼集合反射正常。医生手指由受检者眼睛前方1米处逐渐缓慢移向眼睛510cm，观察双眼有无向内斜视。 （12）观察双侧外耳及耳后区； （13）触诊双侧外耳及耳后区；双侧耳廓

23、对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛， （14）触诊颞颌关节及其运动；颞颌关节无压痛，关节活动不受限。将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者张口。（15）分别检查双耳听力（检查者磨擦手指，受检者掩耳闭目） 双耳听力粗查正常。受检者捂住右耳，医生手右1米外搓指逐渐移向耳朵。 （16）观察外鼻；鼻外形正常。 （17）触诊外鼻；鼻部无压痛。（18）观察鼻前庭、鼻中隔；鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。左手拇指指上推鼻尖，暴露鼻前庭。有手电筒照射。 （19）分别检查左右鼻道通气状态；左右鼻道通畅。左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。 （20）检查上颌窦，额窦，筛窦，

24、有无肿胀、压痛等；各副鼻窦区无压痛。双手拇指按压眶上神经孔的上方、内呲、眶下神经孔的下方。按压一个部位后询问病人有无痛感。（21）观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔；用手电筒+压舌板 （22）借助压舌板检查口腔粘膜、牙齿、牙龈；同上（23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发“啊”音）；同上 口唇红润。口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡、。 牙龈无红肿。牙齿排列整齐、未见残齿、缺齿、义齿。 上鄂舌下腺未见肿大。舌质红、舌苔薄白。咽部未见充血，双侧扁桃体不大。 （24）检查舌下神经（伸舌）；伸舌居中、舌体无震颤，舌肌无萎缩。（25）检查面神经运动功能（皱额、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧对比）。双

25、侧额纹对称、眼裂等大、眼睑闭合良好、双侧鼻唇沟对称、鼓腮无漏气。首先令受检者皱眉，观察额部皱纹， 再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑， 令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。（26）检查三叉神经运动支（触双侧咀嚼肌，或以手对抗张口动作） 双侧咀嚼肌有力、 双手手掌放在受检者面部，食指、中指放在咀嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力， 然后令其张口，手掌感觉张口肌力。（27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比）；（受检者闭目） 双侧面部针刺觉（痛觉）正常。受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉， 受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。检查时询问是否疼痛？两侧是否一致？ （28）暴露颈