医疗机构法定代表人主要负责人变更Word文档下载推荐.docx
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是否出
是
要收费
证办结
医疗机构行政许可类别
20个工作日承诺时限20个工作日
拥有审批事项批准权限的领导(包括分管领导)
审核业务科室
承办人
受理地点
审批环节
(如受理-承办-审核-批准-办结)
法律依据(含设定依据和实施依据)
领导办
夏祖昌
公电话
及手机
负责人
医政处
田常俊
办公电
65897799
话及手
机
刘笑天
65897862
行政审
受理人
65927585
李琴
批服务
嵇玉英
中心
受理-承办-审核-批准-办结
《医疗机构管理条例》第二十条、《河南省医疗机构管理办法》第十六条
申报条件由河南省卫生厅核发《设置医疗机构批准书》的单位。
申请表格名称(附
医疗机构申请变更登记注册书
样表)
审批最终决定机关
河南省卫生厅
所出证照
或批准文
件名称
医疗机构执业许可证
申报材料:
1、《医疗机构申请变更登记注册书》(一式两份);
2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件;
3、现任法定代表人(主要负责人)的任职文件原件和复印件;
4、医疗机构法定代表人任职证明;
5、医疗机构法定代表人签字表。
该审批事项不收费。
医疗机构名称
登记号
(章)
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
(一)申请变更登记事项
项目原核准登记事项申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
所有制形式
服务对象
服务方式
合计:
合计:
注册资金固定固定
资金资金
(资本)
流动流动
诊疗科目
床位(牙椅)
经营性质
备注:
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
登记理由
(主要负责人
)签字:
年月
日
医疗机构地址:
邮编:
联系人:
电话:
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号:
受理
人员
意见
签字:
年月日
审查
(调查、
核实)
(核准变更登记事项)
登记号:
核准变更后登记事项
法定代表人(主要负责人)
注册资金(资本
单位:
万元)
主审人
主管领
导意见
局长
核批
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址电话
发证人签字发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:
备注
医疗机构法定代表人任职证明
__卫生厅(局):
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗
机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)
拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
该同
志(不属于属于)党和国家机关、事业单位、社会团体干部
或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章)上级主管部门(章)
年月日
注:
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表人签字表
姓
名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位
地
址
家庭住址
签
(
章)
字
年
月
身份证复印件:
(此处贴身份证复印件)
本医疗机构印章:
法定代表人印章:
(注:
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