53个经典病例分析及答案.docx

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53个经典病例分析及答案

　　［病例摘要］

　　男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效欠好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不克不及平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.高血压性心脏病：

心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

Ⅲ期（2级，极高危险组）

（二）诊断依据

　　1.高血压性性心脏病：

高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不克不及

　　平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率

Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级

　　3.肺部感染：

咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　2：

左侧肺炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量未几，为白色粘痰。

无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。

门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间动摇。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变更。

既往体健，个人史、家族史无特殊。

℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋凑趣不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

　　化验：

Hb130g/L，WBC11.7？

109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？

109/L，尿惯例（-），便惯例（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

（二）诊断依据

　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他类型肺炎：

干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。

既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

　　查体：

T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋凑趣不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

　　化验：

Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：

中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，

　　plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据

（一）诊断

　　1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭

Ⅲ期（1级，极高危险组）

（二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

　　2.有急性左心衰表示：

憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

　　二、鉴别诊断（5分）

7：

胃癌病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。

近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。

近日大便色黑。

来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。

　　既往：

吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".

　　查体：

一般状况尚可，浅表淋凑趣未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床惨白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：

上消化道造影示：

胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断胃癌

（二）诊断依据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜惨白、剑突下深压痛

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　8：

急性前壁心肌梗死病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不克不及缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋凑趣未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：

STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断：

冠心病

　　急性前壁心肌梗死

　　室性期前收缩

　　心功能Ⅰ级

（二）诊断依据：

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.夹层动脉瘤

　　2.心绞痛

　　3.急性心包炎

　10：

肺结核病倒分析

　　［病例摘要］

　　女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋凑趣未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：

血Hb110g/L，WBC4.5？

109/L，N53%，L47%，plt210？

109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断　1.肺结核（浸润型？

慢性纤维空洞型？

）

（二）诊断依据

　　1.5年结核病史，治疗不完全，近2个月来加重伴咯血，血沉快

　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

　　二、鉴别诊断（5分）

11：

不稳定性心绞痛（初发劳力型）　高血压病3级病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变更。

既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋凑趣未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.冠心病：

不稳定性心绞痛（初发劳力型）

　　心界不大窦性心律心功能Ⅰ级

Ⅲ期（3级，极高危险组）

（二）诊断依据

　　1.冠心病：

典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：

心界不大，心律齐，无心力衰竭表示

Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压尺度（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　3.心肌炎、心包炎

14：

胃溃疡，合并出血病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。

2周来加重，纳差，服中药后无效。

6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍惨白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋凑趣不大，巩膜无黄染，心肺无异常。

腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

　　化验：

Hb：

82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：

300　×109/L，大便隐血强阳性。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.胃溃疡，合并出血

　　2.失血性贫血，休克早期

（二）诊断依据

　　1.周期性、节律性上腹痛

　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小

　　4.Hb82g/L（<120g/L）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血

　17：

慢性肾盂肾炎急性发作病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

　　32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、