医疗管理制度汇编.docx

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医疗管理制度汇编

医疗质量管理制度汇编

西屯镇卫生院

首诊负责制度

1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、做出初步诊断及处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，及时转至其它科室诊疗。

若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。

被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先及接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

会诊制度

为保证医疗服务质量，满足患者医疗需求，及时使患者得到优质的诊疗措施，制定本制度。

一、遇有下列情况，应及时申请会诊：

1.疑难病例一周内不能确诊者；

2.危重病例，需要相关科室协助治疗者；

3.对治疗反应不佳，效果不满意者；

4.应用新技术，新疗法或拟施行重大手术的患者；

5.出现异常或严重并发症的患者；

6.涉及多科疾病需多科协同诊治的患者；

7.发生院内感染的患者；

8.有医疗争议或医疗纠纷的病例。

二、会诊形式及组织方法：

（一）院内急会诊：

  1.病人的病情需要紧急会诊时，由主治医师以上的经治医师提出会诊要求，并电话联系相关科室或所邀会诊医师，同时报告简要病情及会诊目的，填好会诊申请单。

被邀请医师（住院总医师及以上职称者）必须在10分钟内到达会诊地点，不得拖延或推诿。

若患者病情危重，应及时上报医务部（白天）或院总值班（夜间），必要时由医务部或院总值班组织相关科室会诊或抢救。

  2.节假日及夜班时间需要急会诊者，应由本科二线值班医师（必要时请本科三线医师）看过病人后，再请有关科室的值班医师（或二线值班医师）急会诊。

值班一线医师及二线医师会诊时必须在场。

科内会诊：

  由经治医师或主治医师提出会诊要求，科主任组织召集有关医务人员参加。

记录会诊意见。

科间普通会诊：

  由主治医师提出会诊要求，住院医师开临时医嘱，并按要求逐项填写会诊申请单，主治医师签字后，由护士送交相关科室的相关人员。

应邀医师应于48小时内完成会诊，书写会诊意见，注明会诊完成时间，会诊单入病历保存。

会诊时，主管医师须陪同在场。

疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：

入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

对诊断有

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。

科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。

几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

负责主治的治疗组应尽可能全面收集及患者病情相关资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。

主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。

参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。

最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。

由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。

若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：

患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。

经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。

讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。

《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要及病历记录相符。

死亡病例讨论制度

死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医教科派人参加。

死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

讨论记录应详细记录在死亡病例讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

手术前讨论制度

一、凡二级以上手术、外请医师来院手术、高风险手术及新开展手术，均要进行术前讨论。

急诊手术如时间不允许进行术前讨论时，二级手术要由高年资主治医师以上（含高年资主治医师）确定手术方案，三级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案，四级手术由科主任确定手术方案。

二、术前讨论范围由科主任根据手术的大小及危险程度决定，参加手术的医师（术者、助手）必须参加。

二级手术术前讨论可由副主任医师或科主任主持，本科室医务人员参加。

医院规定的高风险手术、新开展手术、三级、四级手术及外请医师来院手术术前讨论要由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、分管护士、本科室其他医护人员参加，根据病情可邀请相关科室参加。

病情涉及多科室的，邀请相关科室副高级职称以上医师或科主任参加，必要时需要医务科、分管院长参加。

三、术前讨论要在术前72小时内完成。

四、术前讨论前，主管医师要做好各项准备工作，讨论中负责汇报病历、提供有关材料、做好讨论记录。

术前讨论内容包括术前诊断、手术指征、术前准备、麻醉方式、手术方案、术中注意点、可能出现的意外及防范措施、术中分工协作、术后重点注意事项、护理要求等，对于高风险及新开展手术还要进行可行性分析。

最后由主持人总结并确定手术方案，必要时准备好备选方案。

五、讨论内容及时、详细记录在病历中，主持人要对术前讨论记录审阅修改并签名。

手术分级管理制度

手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

手术分级制度医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1.住院医师

（1）低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2.主治医师

（1）低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3.副主任医师：

（1）低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4.主任医师:

受聘主任医师岗位工作者。

手术分级制度手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

危重病人抢救制度

一．临床科室危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。

科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正（副）主任医师,严格执行《请示报告制度》,做好危重疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的请示报告工作

二．抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救,相关科室医务人员应积极配合,全力支持,不得延误或推诿。

必要时抢救科室可指名要求有关科室正（副）主任医师或主治医师参加抢救。

三．参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密,严格执行无菌操作原则和三査七对制度,注意采取保护性医疗措施,严防差错事故和医疗纠纷的发生。

四．抢救过程中应坚持告知同意原则,如需进行具有危险性或有可能造成意外伤害的检查或治疗时,应向患者或其家属解释说明,在征得同意并签字认可后方可实施。

五．抢救记录应详实、准确、完整,保存完好,避免遗失,抢救过程中来不及记录的,抢救结束后应及时补记。

六．各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养,及时消毒灭菌,及时整理补充,班班清点交接,确保齐全完备,随时可用.科主任、护士长应及时组织科内讨论,总结经验,吸

七．取教训,抢救工作结束,不断提高危重病人抢救水平。

值班及交接班制度

1.各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

2.值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡