医疗质量安全管理18项核心制度试行Word文档下载推荐.docx

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二、三级医师查房制度

查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。

危重者入院后当天要有上级医师查房；

夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

1、三级医师查房规定

（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

（2）审查当日新入院及危重病人的诊疗计划，解决疑难病例，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2、二级医师查房规定

（1）一般患者每周查房2-3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。

应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。

（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。

检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。

（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3、一级医师查房规定

（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。

三、疑难病例讨论制度

疑难病例：

入院一周诊断不明确；

住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；

治疗效果不佳；

院内感染者；

疑难重大手术。

重危病例：

病情危重或病情突然发生变化者。

1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；

主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；

主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。

5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。

讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

四、会诊制度

会诊制度目的是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；

在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

1、会诊医师须做到：

（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查。

（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。

（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续。

（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。

（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范。

（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

2、院内会诊：

分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊）、急诊会诊、全院会诊、请院外会诊、远程会诊。

（1）科内会诊：

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

（2）科间会诊：

门诊会诊：

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；

属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

病房会诊：

邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。

被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师以上职称医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急诊会诊例外）。

会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

（3）急诊会诊：

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。

在特殊情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。

申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。

申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

（4）院内大会诊：

对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；

邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。

五、急危重患者抢救制度

1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；

执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安瓶经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理、清毒、补充，物归原处，以备再用。

6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。

7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。

要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。

8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。

9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅助科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。

六、手术分级管理制度

1、根据国务院《医疗机构管理条例》和国家卫生计生委《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：

急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

七、术前讨论制度

（一）所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

（二）术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。

重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。

（三）讨论内容：

诊断和诊断依据；

手术指征和手术禁忌症；

术前准备，如特殊检查、血源等；

重新开展手术应订出手术方案；

术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；

麻醉选择；

术后护理，术后并发症的预防和处理；

手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。

一般手术也要进行相应讨论。

（四）术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

八、死亡病例讨论制度

（一）各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

（二）死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。

（三）死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。

（四）主管医师汇报病史；

负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；

主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；

副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

（五）讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中，要求完整；

死亡讨论记录经汇总整理后，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

九、查对制度

（一）临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：

操作前、操作中、操作后；

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号。

如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；

使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

（二）手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

（五）检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤情况。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室（心电图、脑电图、基础代谢等部门）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

（十）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

十、病历书写与管理制度

（一）病历书写的一般要求：

1、病历书写要认真执行国家卫生计生委制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。

一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；

为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

（二）门诊病历书写要求

1、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。

2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求：

⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项；

⑵有就诊日期；

⑶有患者主诉、病史、查体；

⑷有检查、初步诊断、处置；

⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求：

⑴有就诊日期；

⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；

⑶有病情变化后的查体；

有初诊阳性体征的复查；

⑷有处置、复诊时间；

7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

（三）急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

（四）住院病历书写要求：

书写时间和审阅要求：

1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历。

患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》的规定。

2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。

记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；

入院时间超过6小时的应书写首次病程记录；

24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。

3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。

5、实习医师或进修医师等（未取得注册执业资格的医师）书写的病历，必须由医院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。

病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。

上级医师修改过多或书写不合格者应重写。

病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。

阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；

接班后，由接班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。

转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。

书写文件必须符合我院转院转科规定。

9、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

病程记录书写要求：

1、首次病程记录由医院注册执业医师书写，在病人入院6小时内完成。

书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。

2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；

书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。

对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。

3、日常病程记录内容包括：

（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。

（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。

（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。

（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。

术前一定要有告知同意书。

（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。

术前一定要有患者同意书。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。

（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；

手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。

（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。

（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。

自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。

4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。

急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。

首次