神经内科疾病护理常规修订Word下载.docx
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1.3腹部体征
1.4大小便
1.5皮肤情况
1.6指测血糖水平
2 进食、营养状况
2.1是否需要营养科会诊
2.2能否自行进食,吞咽功能、胃纳及饮食情况
3 活动能力
3.1是否需要康复科会诊
3.2有无跌倒/坠床的风险
4 实验室检查,CT或MRI结果
5 心理/社会状态:
家庭支持,经济状况,宗教信仰
6 过去疾病、手术史,用药情况
7 出院计划
持续评估
1 GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能
2 注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现
3 脉搏氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化,及早发现肺部感染及呼吸衰竭
4 有无心律失常,特别是致命性心律失常
5 监测血压。
发病一周内,如血压不超过220/l20mmHg,一般不作降压处理
6 血糖(空腹+三餐后2小时x3天),随后根据医嘱监测血糖。
血糖>
11.1mmol/l,需通知医生
7 注意有无面舌瘫及视物障碍
8 检查咽反射,评估吞咽功能,了解饮水试验结果
9 有无精神、情感障碍
10 大小便情况:
有无大小便失禁、尿潴留、便秘
11 了解辅助检查结果:
如胸片(CXR)、EKG、头颅CT、CTA、MRl、MRA、DSA、经颅多普勒超声检查(TCD)、下肢深静脉彩超、心脏彩超等报告及阳性意义;
实验室检查:
如血常规、出凝血常规、血生化、D—二聚体(DDI)、血同型半胱氨酸、叶酸、VitB12、血液流变学等
12 评估有无卒中高危因素:
如高血压(HNT)、糖尿病(DM)、高血脂、TTA反复发作、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等
13 注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压增高、癫痫、上消化道出血、抑郁等并发症
14 关注患者及家属的心理状况,对疾病的认识和学习的需要
15 日常生活自理能力评估
16 康复的介入及效果
干预措施
1 心理护理对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。
2 饮食
2.1吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食,糖尿病患者予糖尿病饮食,戒烟酒。
2.2轻度吞咽困难患者,给予半流质糊状饮食。
2.3中重度吞咽困难患者,予留置胃管,按医嘱鼻饲。
2.4一月后仍有吞咽困难,建议胃造瘘,管饲营养液。
3 体位与活动
3.1急性期一周内卧床休息为主,每2小时翻身,CPF(有禁忌症除外)。
3.2偏瘫侧肢体处于良肢位,抬高患肢,促进血液回流,防止肿胀(不建议在患肢输液)。
3.3双下肢尽量避免输液,以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。
3.4指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼。
4 基础护理
4.1保持口腔、会阴清洁,必要时口腔、会阴护理每日2次。
4.2保持皮肤清洁、干燥、完整。
4.3留置导尿管护理。
5 呼吸道护理
5.1不推荐常规吸氧,但有下列情况:
如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷等,给予鼻导管吸氧,必要时改面罩吸氧。
5.2协助翻身、拍背(无禁忌时),鼓励做有效的咳嗽咳痰。
5.3对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者,床边备口咽通气管及负压吸引装置,及时吸痰。
必要时行气管插管或气管切开术,按气管插管或气管切开护理常规护理。
6 保持大便通畅。
7 安全护理:
床栏拉起,家属陪护,预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。
8 根据医嘱监测血压、血糖,按缺血性脑卒中临床路径要求,及时汇报处理。
9 用药注意事项:
9.1抗凝药与抗血小板聚集药的副作用:
如消化道出血、皮下及皮肤出血、牙龈及鼻出血等。
使用华法令时,注意药物与食物的相互作用,根据医嘱监测PT,根据INR调整剂量(卒中治疗指南建议INR维持在2-3,75岁以上1.6-2.5为宜)。
9.2抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外,注射时不排气、不回抽回血,注射后多按压。
9.3降纤药物如巴曲酶注射液,用药后可能有出血或止血延缓现象。
用药时间需>
1小时。
治疗前及治疗期间,根据医嘱监测纤维蛋白原(FG),并注意临床症状。
9.4阿司匹林在饭后半小时服用,减少胃肠道反应。
9.5甘露醇快速滴注,防止渗出,按医嘱记尿量或进出量,监测血电解质等。
9.6高同型半胱氨酸血症患者使用叶酸、甲钴铵、VB6治疗。
9.7脑保护治疗:
银杏达莫或银杏叶提取物、吡拉西坦、依达拉奉、马来酸桂哌齐特等,掌握各种药物使用的要求、作用和副作用。
银杏达莫配置后6小时内用完。
吡拉西坦如用于降颅压,应于10分钟内快速滴注。
马来酸桂哌齐特注射液须缓慢滴注,100ml/小时。
9.8胰岛素:
注射后关注患者进餐情况,密切注意低血糖反应。
9.9降脂药如阿伐他汀钙片:
同时有稳定动脉粥样斑块作用。
使用时需监测肝功能,注意胃肠道反应。
教育
1 戒烟酒,有规律生活,合理饮食:
如低盐、低脂、糖尿病饮食。
2 防误吸,见预防吸入性肺炎的护理常规。
3 正确摆放良肢位,被动关节运动,主动运动,康复训练要循序渐进、持之以恒。
4 安全防范宣教:
如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具的使用。
5 常用药物作用及副作用:
如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。
按医嘱用药,不要擅自停药或改药。
6 定期门诊复查:
血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况,积极控制卒中危险因素,防止卒中再发。
7 出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状,及时就诊。
8 需要配备的仪器及使用方法:
如血压计、血糖仪、胰岛素笔等。
二高血压性脑出血护理常规
1 颅内压增高 2 肢体瘫痪 3 语言障碍 4 脑神经损伤 5 再出血 6 呼吸道管理7 气管切开护理 8 康复 9 其他并发症护理 10 教育需求
1 基础的生命体征、疼痛
2 基础的神经系统体征:
意识(GCS)、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射
3 CT或MRI的结果,血常规、出凝血功能检验报告。
4 过去史:
高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等
5 服药情况:
有无服用降压药、抗凝药,所用药物的种类、用法、时间等
6 病程及此次发病的诱因:
有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等
1 生命体征
2 神经系统症状及体征:
意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等
3 营养状况:
有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况
4 患者及家属对疾病的认识程度,有无焦虑、恐惧
5 家庭支持情况
6 病情及主要症状:
主要取决于出血的部位和出血量
6.1壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。
壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲,病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。
大量出血可有意识改变、脑疝等表现。
6.2丘脑出血时对侧轻偏瘫,深浅感觉同时障碍。
可出现精神障碍,表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落,还会有言语、智能方面的改变。
6.3脑桥出血:
临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、一侧面部发麻、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。
出血量大时,患者很快进入昏迷,出现双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃内容物等临床表现,提示病情危急。
6.4小脑出血:
发病突然,眩晕和共济失调明显,可伴有频繁呕吐及枕部疼痛。
出血量不大时出现小脑症状,如病变侧共济失调,眼球震颤,构音障碍和吟诗样语言,无偏瘫。
出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷,呼吸不规则,最后枕骨大孔疝死亡。
6.5脑叶出血:
表现为头痛、呕吐等,癫痫发作较其它部位出血常见,而昏迷较少见;
根据累及的脑叶不同,出现局灶性定位症状。
如额叶出血可有偏瘫、Broca失语(能理解、发音,但言语产生困难或不能)等;
颞叶出血可有Wernicke失语(听力正常,但不能理解他人和自己的言语)、精神症状;
枕叶出血则有视野缺损等。
6.6脑室出血:
出血量少时,表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征,一般无意识障碍及局灶性神经缺失症状,血性CSF。
出血量大者,很快进入昏迷或昏迷逐渐加深,病理反射阳性,常出现下丘脑受损症状及体征,如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等,预后差,大多迅速死亡。
7 实验室检查:
血常规、出凝血常规、肝肾功能、电解质、CSF等。
8 特殊检查结果:
头颅CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。
9 用药情况,药物的作用及副作用。
10 康复的介入及效果。
本病的基本治疗原则:
脱水降颅压,减轻脑水肿;
调整血压;
防止继续出血;
减轻血肿造成的继发性损害,促进神经功能恢复;
防止并发症。
1 体位与活动:
根据病情决定活动方式。
1.1早期安静卧床休息,尽量减少搬动。
1.2保持病房安静,减少探视,避免一切不良刺激,以免造成患者情绪激动。
1.3病情允许时抬高床头15°
-30°
,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。
1.4加强安全护理:
意识障碍、肌力下降、年老体弱等患者,嘱家人24小时陪护并做好交接班工作;
对烦躁不安或有精神症状者,根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药物,必要时使用约束具,防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。
2.1清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素,易消化的食物。
2.2昏迷或吞咽障碍患者留置胃管,给予肠内营养。
2.3保持大便通畅,3天无大便患者可用轻泻剂,忌高压大剂量灌肠。
3 心理护理
3.1合理安排病房,为患者创造合适的治疗、康复环境(尽量避免偏瘫侧肢体靠墙)。
3.2向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等,消除顾虑。
3.3帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。
4 药物管理
4.1使用脱水药物:
用药期间注意观察进出量是否平衡,有无脱水、低血钾等水、电解质紊乱情况;
定时监测电解质,肝肾功能等。
4.2正确使用降压药物,监测血压:
血压过高时,容易增加再出血的危险性,血压过低时,易造成脑灌注压不足,预后差。
目前国际公认可接受的血压上限是180/l05mmHg。
收缩压低于90mmHg,应补充血容量,必要时谨慎使用升压药。
5 监测生命体征:
注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。
6 遵医嘱监测神经系统体征:
意识(GCS)、瞳孔、肌力、语言、反射。
7 呼吸道管理
7.1不推荐常规吸氧,但有下列情况:
7.2协助翻身、拍背(无禁忌时),鼓励有效的咳嗽咳痰。
7.3对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者,床边备口咽通气管及负压吸引装置,及时吸痰,必要时行气管切切开术。
8 气管切开护理见气管切开护理常规。
9 对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理。
禁止使用吗啡、哌替啶。
10.指导患者避免做使颅内压增高的动作:
如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。
11.加强基础护理
11.1眼睛护理:
眼睑闭合不全的患者,可引起角膜损伤,可使用眼药水滴眼或眼膏涂于眼部,再用无菌纱布覆盖。
11.2口腔护理:
对于张口呼吸者,可用生理盐水纱布覆盖囗鼻以湿润吸入空气,并及时清除口腔内分泌物。
面瘫患者在做好口腔护理的同时,关注患者心理感受。
嘱患者进食要缓慢,避免用力咀嚼,面部受凉。
11.3导尿管护理:
尿失禁者,留置导尿管,定时夹放,做好会阴护理。
必要时根据医嘱予膀胱冲洗。
11.4皮肤护理:
压疮预报评估表≥12分的患者使用气垫床;
卧床患者每2小时协助翻身一次,检查受压部位皮肤。
保持床单位平整和干燥。
12.加强康复功能锻炼:
对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者,在病情许可的情况下,尽早请康复科会诊,进行康复功能锻炼(神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显)。
13.并发症的观察及处理
13.1脑水肿:
脑出血后48小时脑水肿达高峰,维持3-5天或更长。
脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝,是脑出血主要死因。
内科采用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压。
病情加重者,做好术前准备,行外科手术治疗。
详见神经外科颅内压增高护理常规。
13.2中枢性高热:
主要由干丘脑下部散热中枢受损所致,表现体温迅速上升,出现39-40℃高热。
解热镇痛剂无效,物理降温有效。
13.3水、电解质紊乱:
由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因,尤其应用脱水剂治疗时,可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等,应及时处理。
关注进出量、电解质化验结果,注意正确补钾、补钠,低钠血症患者补钠速度不能过快。
13.4吞咽困难:
给予饮食前,可先作做饮水试验(医生操作),评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。
中重度吞咽困难患者,给予插胃管鼻饲营养液;
需长期鼻饲者(超过4周),应考虑经皮胃造瘘。
13.5应激性溃疡:
患者出现呕吐咖啡色胃内容物、呃逆、腹胀、黑便等情况,应立即报告医生。
根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等药物。
13.6感染:
加强基础护理,预防肺部感染及泌尿系统感染。
13.7其它并发症有:
下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、心肌梗塞、癫痫等。
1.树立战胜疾病的信心。
有规律生活,保持情绪稳定、睡眠良好。
2.注意天气变化,及时增减衣服,防止受凉及病情变化。
3.戒烟限酒,低盐低脂饮食,多进食富含维生素、纤维素的食物,如新鲜蔬菜、水果。
保持大便通畅。
4.防止误吸,引起窒息肺部感染。
具体见吸入性肺炎的预防宣教。
5.存在偏瘫、面瘫,吞咽困难等情况,坚持康复功能锻炼。
6.病情允许后,鼓励患者适当运动。
每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。
加强安全意识:
防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。
7.宣教正确服用药物(名称、剂量、作用、用法和副作用)。
根据医嘱调整药物,不要自行停药、增减药量。
8.定期监测血压。
最好家庭备有血压计,学会正确测量血压、记录血压。
将血压控制在较理想范围内。
9.重视其他相关疾病的控制和治疗,如糖尿病、高血脂、肾病、心脏病、肥胖等。
10.定期门诊复查:
CT或MRI、血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况,积极控制卒中危险因素,防止卒中再发。
11.指导患者及家属,如出现病情变化,及时来医院就诊。
三蛛网膜下腔出血(SAH)护理常规
1 头痛 2 发热 3 意识障碍 4 颅内压增高 5 脑疝 6 癫痫 7 再出血 8 脑血管痉挛 9 便秘 10 睡眠障碍 11 精神症状 12 教育需求
1 基础生命体征
2 神志、瞳孔、肌力,有无头痛、呕吐等
3 有针对性地采集病史和体检
1 绝对卧床休息,床头抬高15-30°
保持安静,避免情绪激动、用力排便、咳嗽、喷嚏等。
2 建立静脉通路。
3 遵医嘱予降压药、脱水剂、钙通道拮抗剂、抗纤溶药等治疗。
4 有精神症状、烦躁不安者,床栏拉起,防止坠床。
必要时根据医嘱予止痛镇静药。
1 了解起病形式,有无诱因和伴随症状
2 头痛的评估:
头痛的部位、性质、持续时间、缓解方式,有无诱因及其他伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等
3 神经功能受损症状及体征:
有无脑膜刺激征、偏瘫、失语、感觉障碍、复视、精神症状及癫痫发作等
4 了解既往病史、用药和手术史:
如有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、冠心病,糖尿病、血液病、颅内肿瘤等,是否有抗凝治疗史
5 血液化验结果:
血常规、PT、APTT、血生化、免疫全套等,注意有无低血钠、低血钾
6 脑脊液检查结果:
均匀血性GSF
7 头颅CT平扫:
怀疑SAH时,首选CT检查
8 DSA:
明确病因的金标准,检查时机为出血3天内和2-3周后
9 其它检查:
MRA、TCD(经颅多普勒)
10 患者的心理状态:
有无恐惧、紧张、焦虑等
11 经济情况、家庭、社会支持
12 药物作用和副作用
1 头痛的护理
1.1绝对卧床4-6周,尽量减少搬动,需要移动患者时,应轻轻抬起头部,呈水平位,防止震动头部。
1.2强痛定、散利痛等止痛药止痛。
1.3按医嘱予降压、脱水、抗纤溶、防治血管痉挛等治疗。
1.4患者疼痛缓解后,与其一起讨论疼痛的原因和诱因,总结防治的方法,避免情绪激动,保持心态平和。
2 心理支持
2.1保持环境安静、舒适,减少声光刺激,尽量减少打扰,必要时使用镇静药。
2.2关心患者,及时、耐心地告知病情,消除恐惧、不安等不良心理。
2.3积极采取止痛措施,有效缓解头痛。
3 发热者,及时采取降温措施,观察降温效果。
4 做好术前准备和指导手术治疗或介入治疗。
5 常用药物使用注意事项
5.1尽可能留置中心静脉。
5.2使用甘露醇脱水治疗时,需快速静脉滴入,防治药液外渗,关注尿量及电解质。
5.3尼莫同微泵维持,经外周静脉通路时,与生理盐水一路同进,防止静脉炎发生。
注意监测血压。
6 并发症的观察及护理
6.1观察神志、瞳孔、生命体征、头痛情况、肢体活动、电解质等。
6.2常见并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症。
6.2.1再出血是SAH主要的急性并发症。
发病后24小时内再出血风险最大,以后4周内再出血的风险均较高。
病情稳定后突发剧烈头痛呕吐抽搐、意识障碍加深、昏迷、原有症状体征加重或重新出现。
复查CT显示原有出血量增加,腰穿脑脊液含血量增多
6.2.2脑血管痉挛可引起昏睡、局灶性神经系统体征,通常在出血2-3天后出现,5-14天左右达高峰。
经颅多普勒或脑血管造影可确诊。
6.2.3脑积水:
多发生于出血后1周内。
轻者嗜睡、精神运动迟缓,重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。
6.2.4抢救设备及药物处于备用状态。
1 饮食指导:
饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质,多吃新鲜水果和蔬菜,忌辛辣食物,不喝咖啡、浓茶,戒烟酒。
2 保持大便通畅,养成定时排便的习惯。
必要时可使用缓泻剂、开塞露。
3 保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量。
4 保持良好心态,避免情绪激动、剧烈运动及重体力劳动。
5 如确诊为动脉瘤或脑血管畸形,指导患者尽早手术。
6 女性患者一到两年内避免妊娠和分娩。
四 重症肌无力(MG)护理常规
重症肌无力是一种神经肌接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。
病变主要累及神经—肌肉突触后膜上乙酰胆碱受体。
临床特征为部分或全身骨骼肌极易疲劳,通常活动后症状加重,经休息和使用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻。
1 吞咽困难 2 呼吸肌麻痹 3 自理能力缺陷 4 误吸 5 感染 6 胃管鼻饲护理
7 跌倒/坠床 8 药物副作用 9 焦虑/恐惧 10 教育需求.
1 生命体征和脉搏氧饱和度,观察患者呼吸、心率、呼吸音变化,注意有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷等症状
2 神经系统症状、肌无力表现,症状是否晨轻暮重(眼睑下垂、复视、斜视、咀嚼困难、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、肢体无力)
3 活动及生活自理能力
4 坠床/跌倒风险评估
5 心理/社会/精神
6 了解起病情况:
起病年龄、起病形式、首发症状、进食和肢体活动情况
7 既往病史和用药情况
8 出院计划:
出院后去处、交通工具、照顾者
1 生命体征及神经系统症状
2 观察呼吸频率、节律、深浅度、呼吸音、咳嗽能力、脉搏氧饱和度等
3 评估有无呼吸肌麻痹,注意鉴别三种重症肌无力危象
4 询问患者有无胸闷不适,注意心率变化,了解心肌是否受累
5 进食能力、饮水试验结果
6 皮肤、口腔粘膜的完整性
7 实验室和特殊检查结果:
血常规、血气分析(ABG)、大小便常规、肝肾功能、电解质、胸腺CT、乙酰胆碱受体抗体
8 疲劳试验:
受累肌肉重复活动后症状明显加重,休息后恢复为阳性
9 新斯的明试验:
新斯的明针1-2mg肌肉注射,可同时肌肉注射阿托品0.5mg对抗副作用,20分钟后观察肌无力症状明显减轻为阳性,可持续2小时
10 重复电刺激和单纤维肌电图报告
11 患者的心理变化和配合情况
12 药物的作用及副作用
1 病情加重时,需卧床休息。
出现呼吸困难,适当抬高床头。
2 心理支持:
保持环境安静、舒适,尽量减少打扰,保持情绪稳定。
3 改善营养情况:
吞咽困难者给予鼻饲营养液,并做好鼻饲护理。
4 病情观察:
监测生命体征、脉搏氧饱和度,重视患者主诉。
5 呼吸道护理:
胸闷、气促患者给予吸氧,监测脉搏氧饱和度,遵医嘱查血气