神经内科疾病护理常规修订Word下载.docx

1、1.3 腹部体征1.4 大小便1.5 皮肤情况1.6 指测血糖水平2 进食、营养状况2.1 是否需要营养科会诊2.2 能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况3 活动能力3.1 是否需要康复科会诊3.2 有无跌倒/坠床的风险4 实验室检查，CT或MRI结果5 心理/社会状态：家庭支持，经济状况，宗教信仰6 过去疾病、手术史，用药情况7 出院计划持续评估1 GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能2 注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现3 脉搏氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭4 有无心律失常，特别是致命性心律失常5 监测血

2、压。发病一周内，如血压不超过220/l20mmHg，一般不作降压处理6 血糖（空腹+三餐后2小时x3天），随后根据医嘱监测血糖。血糖11.1mmol/l，需通知医生7 注意有无面舌瘫及视物障碍8 检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果9 有无精神、情感障碍10 大小便情况：有无大小便失禁、尿潴留、便秘11 了解辅助检查结果：如胸片（CXR）、EKG、头颅CT、CTA、MRl、MRA、DSA、经颅多普勒超声检查（TCD）、下肢深静脉彩超、心脏彩超等报告及阳性意义；实验室检查：如血常规、出凝血常规、血生化、D二聚体（DDI）、血同型半胱氨酸、叶酸、VitB12、血液流变学等12 评估有无卒中高

3、危因素：如高血压（HNT）、糖尿病（DM）、高血脂、TTA反复发作、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等13 注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压增高、癫痫、上消化道出血、抑郁等并发症14 关注患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要15 日常生活自理能力评估16 康复的介入及效果干预措施1 心理护理 对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。2 饮食2.1 吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。2.2 轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。2.3 中重度吞咽困难患者，予留置胃管，按医嘱

4、鼻饲。2.4 一月后仍有吞咽困难，建议胃造瘘，管饲营养液。3 体位与活动3.1 急性期一周内卧床休息为主，每2小时翻身，CPF（有禁忌症除外）。3.2 偏瘫侧肢体处于良肢位，抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀（不建议在患肢输液）。3.3 双下肢尽量避免输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。3.4 指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼。4 基础护理4.1 保持口腔、会阴清洁，必要时口腔、会阴护理每日2次。4.2 保持皮肤清洁、干燥、完整。4.3 留置导尿管护理。5 呼吸道护理5.1 不推荐常规吸氧，但有下列情况：如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩

5、吸氧。5.2 协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励做有效的咳嗽咳痰。5.3 对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰。必要时行气管插管或气管切开术，按气管插管或气管切开护理常规护理。6 保持大便通畅。7 安全护理：床栏拉起，家属陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。8 根据医嘱监测血压、血糖，按缺血性脑卒中临床路径要求，及时汇报处理。9 用药注意事项：9.1 抗凝药与抗血小板聚集药的副作用：如消化道出血、皮下及皮肤出血、牙龈及鼻出血等。使用华法令时，注意药物与食物的相互作用，根据医嘱监测PT，根据INR调整剂量（卒中治疗指南建议INR维持在2-3，7

6、5岁以上1.6-2.5为宜）。9.2 抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，注射时不排气、不回抽回血，注射后多按压。9.3 降纤药物如巴曲酶注射液，用药后可能有出血或止血延缓现象。用药时间需1小时。治疗前及治疗期间，根据医嘱监测纤维蛋白原（FG），并注意临床症状。9.4 阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠道反应。9.5 甘露醇快速滴注，防止渗出，按医嘱记尿量或进出量，监测血电解质等。9.6 高同型半胱氨酸血症患者使用叶酸、甲钴铵、VB6治疗。9.7 脑保护治疗：银杏达莫或银杏叶提取物、吡拉西坦、依达拉奉、马来酸桂哌齐特等，掌握各种药物使用的要求、作用和副作用。银杏达莫配置后6小时内用完。吡拉西坦

7、如用于降颅压，应于10分钟内快速滴注。马来酸桂哌齐特注射液须缓慢滴注，100ml/小时。9.8 胰岛素：注射后关注患者进餐情况，密切注意低血糖反应。9.9 降脂药如阿伐他汀钙片：同时有稳定动脉粥样斑块作用。使用时需监测肝功能，注意胃肠道反应。教育1 戒烟酒，有规律生活，合理饮食：如低盐、低脂、糖尿病饮食。2 防误吸，见预防吸入性肺炎的护理常规。3 正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。4 安全防范宣教：如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具的使用。5 常用药物作用及副作用：如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。按医嘱用药，不要擅自停药或改药。

8、6 定期门诊复查：血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。7 出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。8 需要配备的仪器及使用方法：如血压计、血糖仪、胰岛素笔等。 二 高血压性脑出血护理常规1颅内压增高2肢体瘫痪3语言障碍4脑神经损伤5再出血6呼吸道管理7气管切开护理8康复9其他并发症护理10教育需求 1 基础的生命体征、疼痛2 基础的神经系统体征：意识（GCS）、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射3 CT或MRI的结果，血常规、出凝血功能检验报告。4 过去史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等5 服药情况：有无服用

9、降压药、抗凝药，所用药物的种类、用法、时间等6 病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等1 生命体征2 神经系统症状及体征：意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等3 营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况4 患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧5 家庭支持情况6 病情及主要症状：主要取决于出血的部位和出血量6.1 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。大量出血可有意识改变、脑疝等表现。6.2 丘脑出血时对侧轻偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低

10、落，还会有言语、智能方面的改变。6.3 脑桥出血：临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、一侧面部发麻、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。出血量大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃内容物等临床表现，提示病情危急。6.4 小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛。出血量不大时出现小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言，无偏瘫。出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨大孔疝死亡。6.5 脑叶出血：表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其它部位出血常见，而昏迷较少见；根据累及

11、的脑叶不同，出现局灶性定位症状。如额叶出血可有偏瘫、Broca失语（能理解、发音，但言语产生困难或不能）等；颞叶出血可有Wernicke失语（听力正常，但不能理解他人和自己的言语）、精神症状；枕叶出血则有视野缺损等。6.6 脑室出血：出血量少时，表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺失症状，血性CSF。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等，预后差，大多迅速死亡。7 实验室检查：血常规、出凝血常规、肝肾功能、电解质、CSF等。8 特殊检查结果：头颅CT或CTA、MRI、MRA、DS

12、A等。9 用药情况，药物的作用及副作用。10 康复的介入及效果。本病的基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。1 体位与活动：根据病情决定活动方式。1.1 早期安静卧床休息，尽量减少搬动。1.2 保持病房安静，减少探视，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。1.3 病情允许时抬高床头15-30，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。1.4 加强安全护理：意识障碍、肌力下降、年老体弱等患者，嘱家人24小时陪护并做好交接班工作；对烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药物，必要时使用约束具，防止坠床、跌倒、

13、烫伤及拔管等意外发生。2.1 清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的食物。2.2 昏迷或吞咽障碍患者留置胃管，给予肠内营养。2.3 保持大便通畅，3天无大便患者可用轻泻剂，忌高压大剂量灌肠。3 心理护理3.1 合理安排病房，为患者创造合适的治疗、康复环境（尽量避免偏瘫侧肢体靠墙）。3.2 向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。3.3 帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。4 药物管理4.1 使用脱水药物：用药期间注意观察进出量是否平衡，有无脱水、低血钾等水、电解质紊乱情况；定时监测电解质，肝肾功能等。4.2 正确使用降压药物，监测血压：血压过高时，容易增加再出血的

14、危险性，血压过低时，易造成脑灌注压不足，预后差。目前国际公认可接受的血压上限是180/l05mmHg。收缩压低于90mmHg，应补充血容量，必要时谨慎使用升压药。5 监测生命体征：注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。6 遵医嘱监测神经系统体征：意识（GCS）、瞳孔、肌力、语言、反射。7 呼吸道管理7.1 不推荐常规吸氧，但有下列情况：7.2 协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励有效的咳嗽咳痰。7.3 对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰，必要时行气管切切开术。8 气管切开护理 见气管切开护理常规。9 对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明

15、显的患者要及时给予对症处理。禁止使用吗啡、哌替啶。10.指导患者避免做使颅内压增高的动作：如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。11.加强基础护理11.1 眼睛护理：眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用眼药水滴眼或眼膏涂于眼部，再用无菌纱布覆盖。11.2 口腔护理：对于张口呼吸者，可用生理盐水纱布覆盖囗鼻以湿润吸入空气，并及时清除口腔内分泌物。面瘫患者在做好口腔护理的同时，关注患者心理感受。嘱患者进食要缓慢，避免用力咀嚼，面部受凉。11.3 导尿管护理：尿失禁者，留置导尿管，定时夹放，做好会阴护理。必要时根据医嘱予膀胱冲洗。11.4 皮肤护理：压疮预报评估表12分的患者使用气垫床；卧床患

16、者每2小时协助翻身一次，检查受压部位皮肤。保持床单位平整和干燥。12.加强康复功能锻炼：对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的情况下，尽早请康复科会诊，进行康复功能锻炼（神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显）。13.并发症的观察及处理13.1 脑水肿：脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天或更长。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。内科采用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压。病情加重者，做好术前准备，行外科手术治疗。详见神经外科颅内压增高护理常规。13.2 中枢性高热：主要由干丘脑下部散热中枢受损所致，表现体温迅速上升，出现39-40高热。解热镇痛剂无效，

17、物理降温有效。13.3 水、电解质紊乱：由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。关注进出量、电解质化验结果，注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。13.4 吞咽困难：给予饮食前，可先作做饮水试验（医生操作），评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。中重度吞咽困难患者，给予插胃管鼻饲营养液；需长期鼻饲者（超过4周），应考虑经皮胃造瘘。13.5 应激性溃疡：患者出现呕吐咖啡色胃内容物、呃逆、腹胀、黑便等情况，应立即报告医生。根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等药

18、物。13.6 感染：加强基础护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。13.7 其它并发症有：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、心肌梗塞、癫痫等。1.树立战胜疾病的信心。有规律生活，保持情绪稳定、睡眠良好。2.注意天气变化，及时增减衣服，防止受凉及病情变化。3.戒烟限酒，低盐低脂饮食，多进食富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果。保持大便通畅。4.防止误吸，引起窒息肺部感染。具体见吸入性肺炎的预防宣教。5.存在偏瘫、面瘫，吞咽困难等情况，坚持康复功能锻炼。6.病情允许后，鼓励患者适当运动。每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。加强安全意识：防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。7.宣

19、教正确服用药物（名称、剂量、作用、用法和副作用）。根据医嘱调整药物，不要自行停药、增减药量。8.定期监测血压。最好家庭备有血压计，学会正确测量血压、记录血压。将血压控制在较理想范围内。9.重视其他相关疾病的控制和治疗，如糖尿病、高血脂、肾病、心脏病、肥胖等。10.定期门诊复查：CT或MRI、血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。11.指导患者及家属，如出现病情变化，及时来医院就诊。三 蛛网膜下腔出血（SAH）护理常规1头痛2发热3意识障碍4颅内压增高5脑疝6癫痫7再出血8脑血管痉挛9便秘10睡眠障碍11精神症状12教育需求1 基础生命体征2 神志、瞳

20、孔、肌力，有无头痛、呕吐等3 有针对性地采集病史和体检1 绝对卧床休息，床头抬高15-30保持安静，避免情绪激动、用力排便、咳嗽、喷嚏等。2 建立静脉通路。3 遵医嘱予降压药、脱水剂、钙通道拮抗剂、抗纤溶药等治疗。4 有精神症状、烦躁不安者，床栏拉起，防止坠床。必要时根据医嘱予止痛镇静药。1 了解起病形式，有无诱因和伴随症状2 头痛的评估：头痛的部位、性质、持续时间、缓解方式，有无诱因及其他伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等3 神经功能受损症状及体征：有无脑膜刺激征、偏瘫、失语、感觉障碍、复视、精神症状及癫痫发作等4 了解既往病史、用药和手术史：如有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、冠

21、心病，糖尿病、血液病、颅内肿瘤等，是否有抗凝治疗史5 血液化验结果：血常规、PT、APTT、血生化、免疫全套等，注意有无低血钠、低血钾6 脑脊液检查结果：均匀血性GSF7 头颅CT平扫：怀疑SAH时，首选CT检查8 DSA：明确病因的金标准，检查时机为出血3天内和2-3周后9 其它检查：MRA、TCD（经颅多普勒）10 患者的心理状态：有无恐惧、紧张、焦虑等11 经济情况、家庭、社会支持12 药物作用和副作用1 头痛的护理1.1 绝对卧床4-6周，尽量减少搬动，需要移动患者时，应轻轻抬起头部，呈水平位，防止震动头部。1.2 强痛定、散利痛等止痛药止痛。1.3 按医嘱予降压、脱水、抗纤溶、防治血

22、管痉挛等治疗。1.4 患者疼痛缓解后，与其一起讨论疼痛的原因和诱因，总结防治的方法，避免情绪激动，保持心态平和。2 心理支持2.1 保持环境安静、舒适，减少声光刺激，尽量减少打扰，必要时使用镇静药。2.2 关心患者，及时、耐心地告知病情，消除恐惧、不安等不良心理。2.3 积极采取止痛措施，有效缓解头痛。3 发热者，及时采取降温措施，观察降温效果。4 做好术前准备和指导手术治疗或介入治疗。5 常用药物使用注意事项5.1 尽可能留置中心静脉。5.2 使用甘露醇脱水治疗时，需快速静脉滴入，防治药液外渗，关注尿量及电解质。5.3 尼莫同微泵维持，经外周静脉通路时，与生理盐水一路同进，防止静脉炎发生。注

23、意监测血压。6 并发症的观察及护理6.1 观察神志、瞳孔、生命体征、头痛情况、肢体活动、电解质等。6.2 常见并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症。6.2.1 再出血是SAH主要的急性并发症。发病后24小时内再出血风险最大，以后4周内再出血的风险均较高。病情稳定后突发剧烈头痛呕吐抽搐、意识障碍加深、昏迷、原有症状体征加重或重新出现。复查CT显示原有出血量增加，腰穿脑脊液含血量增多6.2.2 脑血管痉挛可引起昏睡、局灶性神经系统体征，通常在出血2-3天后出现，5-14天左右达高峰。经颅多普勒或脑血管造影可确诊。6.2.3 脑积水：多发生于出血后1周内。轻者嗜睡、精神运动迟缓，重者

24、出现头痛、呕吐、意识障碍等。6.2.4 抢救设备及药物处于备用状态。1 饮食指导：饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，多吃新鲜水果和蔬菜，忌辛辣食物，不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。2 保持大便通畅，养成定时排便的习惯。必要时可使用缓泻剂、开塞露。3 保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量。4 保持良好心态，避免情绪激动、剧烈运动及重体力劳动。5 如确诊为动脉瘤或脑血管畸形，指导患者尽早手术。6 女性患者一到两年内避免妊娠和分娩。四重症肌无力（MG）护理常规重症肌无力是一种神经肌接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经肌肉突触后膜上乙酰胆碱受体。临床特征为部分或全身骨骼肌极易疲劳，通常活动后

25、症状加重，经休息和使用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻。1吞咽困难2呼吸肌麻痹3自理能力缺陷4误吸5感染6胃管鼻饲护理7跌倒/坠床8药物副作用9焦虑/恐惧10教育需求.1 生命体征和脉搏氧饱和度，观察患者呼吸、心率、呼吸音变化，注意有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷等症状2 神经系统症状、肌无力表现，症状是否晨轻暮重（眼睑下垂、复视、斜视、咀嚼困难、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、肢体无力）3 活动及生活自理能力4 坠床/跌倒风险评估5 心理/社会/精神6 了解起病情况：起病年龄、起病形式、首发症状、进食和肢体活动情况7 既往病史和用药情况8 出院计划：出院后去处、交通工具、照顾者1 生命体征及神经系统症状

26、2 观察呼吸频率、节律、深浅度、呼吸音、咳嗽能力、脉搏氧饱和度等3 评估有无呼吸肌麻痹，注意鉴别三种重症肌无力危象4 询问患者有无胸闷不适，注意心率变化，了解心肌是否受累5 进食能力、饮水试验结果6 皮肤、口腔粘膜的完整性7 实验室和特殊检查结果：血常规、血气分析（ABG）、大小便常规、肝肾功能、电解质、胸腺CT、乙酰胆碱受体抗体8 疲劳试验：受累肌肉重复活动后症状明显加重，休息后恢复为阳性9 新斯的明试验：新斯的明针1-2mg肌肉注射，可同时肌肉注射阿托品0.5mg对抗副作用，20分钟后观察肌无力症状明显减轻为阳性，可持续2小时10 重复电刺激和单纤维肌电图报告11 患者的心理变化和配合情况12 药物的作用及副作用1 病情加重时，需卧床休息。出现呼吸困难，适当抬高床头。2 心理支持：保持环境安静、舒适，尽量减少打扰，保持情绪稳定。3 改善营养情况：吞咽困难者给予鼻饲营养液，并做好鼻饲护理。4 病情观察：监测生命体征、脉搏氧饱和度，重视患者主诉。5 呼吸道护理：胸闷、气促患者给予吸氧，监测脉搏氧饱和度，遵医嘱查血气