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注册地址：

行业类别：

生产经营场所地址：

组织机构代码：

统一社会信用代码：

法定代表人：

技术负责人：

固定电话：

移动电话：

申请日期：

年月日

一、排污单位基本情况

（一）排污单位基本信息

表1排污单位基本信息表

单位名称

注册地址

生产经营场所地址

邮政编码

（1）

行业类别

是否投产

（2）

投产日期（3）

生产经营场所中心经度（4）

生产经营场所中心纬度（5）

组织机构代码

统一社会信用代码

技术负责人

联系电话

所在地是否属于重点控制区域（6）

是否有环评批复文件（7）

环境影响评价批复文号（备案编号）

是否有竣工环保验收批复文件（8）

“三同时”验收批复文件文号

是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（9）

认定或备案文件文号

是否有主要污染物总量分配计划文件（10）

总量分配计划文件文号

氮氧化物总量控制指标（t/a）

二氧化硫总量控制指标（t/a）

注：

（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；

已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。

（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

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（7）须列出环评批复文件文号或备案编号。

（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发[2014]56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

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（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；

对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。

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（二）主要产品及产能

表2主要产品及产能信息表

序号

主要生产单元名称

主要工艺名称

（1）

生产设施名称

（2）

生产设施编号

设施参数（3）

其他设施信息

产品名称（4）

生产能力（5）

计量单位（6）

设计年生产时间（h）（7）

其他产品信息

其他工艺信息

参数名称

设计值

计量单位

其他设施参数信息

（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

（4）指相应工艺中主要产品名称。

（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。

（7）指设计年生产时间。

（三）主要原辅材料及燃料

表3主要原辅材料及燃料信息表

种类

（1）

名称

（2）

年最大使用量

计量单位（3）

硫元素占比（%）

有毒有害成分

有毒有害成分及占比（%）（4）

其他信息

原料及辅料

燃料

燃料名称

灰分（%）

硫分（%）

挥发分（%）

热值（MJ/kg、MJ/m3）

年最大使用量（万t/a、万m3/a）

（1）指材料种类，选填“原料”或“辅料”。

（2）指原料、辅料名称。

（3）指万t/a、万m3/a等。

（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。

（四）产排污节点、污染物及污染治理设施

表4废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表

生产设施名称

（1）

对应产污环节名称

（2）

污染物种类（3）

排放形式（4）

污染治理设施

有组织排放口编号（6）

排放口设置是否符合要求（7）

排放口类型

污染治理设施编号

污染治理设施名称（5）

污染治理设施工艺

是否为可行技术

污染治理设施其他信息

（1）指主要生产设施。

（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。

（3）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。

（4）指有组织排放或无组织排放。

（5）污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。

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（6）申请阶段排放编号由排污单位自行编制。

（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。

表5废水类别、污染物及污染治理设施信息表

废水类别

（1）

污染物种类

（2）

排放去向（3）

排放规律（4）

排放口编号（6）

（1）指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。

（2）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。

（3）包括不外排；

排至厂内综合污水处理站；

直接进入海域；

直接进入江河、湖、库等水环境；

进入城市下水道（再入江河、湖、库）；

进入城市下水道（再入沿海海域）；

进入城市污水处理厂；

直接进入污灌农田；

进入地渗或蒸发地；

进入其他单位；

工业废水集中处理厂；

其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。

对于工艺、工序产生的废水，“不外排”指全部在工序内部循环使用，“排至厂内综合污水处理站”指工序废水经处理后排至综合处理站。

对于综合污水处理站，“不外排”指全厂废水经处理后全部回用不排放。

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（4）包括连续排放，流量稳定；

连续排放，流量不稳定，但有周期性规律；

连续排放，流量不稳定，但有规律，且不属于周期性规律；

连续排放，流量不稳定，属于冲击型排放；

连续排放，流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放；

间断排放，排放期间流量稳定；

间断排放，排放期间流量不稳定，但有周期性规律；

间断排放，排放期间流量不稳定，但有规律，且不属于非周期性规律；

间断排放，排放期间流量不稳定，属于冲击型排放；

间断排放，排放期间流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放。

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（5）指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”、“生活污水处理系统”等。

（6）排放口编号可按地方环境管理部门现有编号进行填写或由排污单位根据国家相关规范进行编制。

二、大气污染物排放

（一）排放口

表6大气排放口基本情况表

排放口编号

污染物种类

排放口地理坐标

（1）

排气筒高度（m）

排气筒出口内径（m）

（2）

经度

纬度

（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。

表7废气污染物排放执行标准表

国家或地方污染物排放标准

（1）

环境影响评价批复要求

（2）

承诺更加严格排放限值（3）

名称

浓度限值（mg/Nm3）

速率限值（kg/h）

（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。

（2）新增污染源必填。

（3）如火电厂超低排放浓度限值。

（二）有组织排放信息

表8大气污染物有组织排放表

申请许可排放浓度限值（mg/Nm3）

申请许可排放速率限值

（kg/h）

申请年许可排放量限值（t/a）

申请特殊排放浓度限值（mg/Nm3）

（1）

申请特殊时段许可排放量限值

（2）

第一年

第二年

第三年

第四年

第五年

主要排放口

主要排放口合计

一般排放口

一般排放口合计

全厂有组织排放总计（3）

全厂有组织排放总计

主要排放口备注信息

一般排放口备注信息

全厂排放口备注信息

（1）如火电厂超低排放限值。

（2）指地方政府制定的环境质量限期达标规划、重污染天气应对措施中对排污单位有更加严格的排放控制要求。

（3）“全厂有组织排放总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据。

表8-1申请特殊时段排放量限值

时间

污染物

申请特殊时段许可排放量限值（t/d）

表8-2错峰生产时段月许可排放量限值

年份

时间段

错峰生产时段月许可排放量限值（t/m）

申请年排放量限值计算过程：

（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）

计算过程详见附件

（三）无组织排放信息

表9大气污染物无组织排放表

无组织排放编号

产污环节

（1）

主要污染防治措施

国家或地方污染物排放标准

年许可排放量限值（t/a）

全厂无组织排放总计

（1）主要可以分为设备与管线组件泄漏、储罐泄漏、装卸泄漏、废水集输储存处理、原辅材料堆存及转运、循环水系统泄漏等环节。

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表9-1水泥工业企业生产无组织排放控制要求

主要生产单元

生产工序

无组织排放控制要求

公司无组织管控现状

（四）企业大气排放总许可量

表10企业大气排放总许可量

第一年（t/a）

第二年（t/a）

第三年（t/a）

第四年（t/a）

第五年（t/a）

企业大气排放总许可量备注信息

（1）“全厂合计”指的是，“全厂有组织排放总计”与“全厂无组织排放总计”之和数据、全厂总量控制指标数据两者取严。

渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦鋇絨。

三、水污染物排放

表11废水直接排放口基本情况表

排放去向

排放规律

间歇排放时段

受纳自然水体信息

汇入受纳自然水体处地理坐标（4）

受纳水体功能目标（3）

（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；

纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；

可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（2）指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。

（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类等。

（4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；

可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（5）废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。

深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。

在备注中填写。

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表12废水间接排放口基本情况表

受纳污水处理厂信息

国家或地方污染物排放标准浓度限值（mg/L）

（1）对于排至厂外城镇或工业污水集中处理设施的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；

（2）指厂外城镇或工业污水集中处理设施名称，如酒仙桥生活污水处理厂、宏兴化工园区污水处理厂等。

表13废水污染物排放执行标准表

浓度限值（mg/L）

（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称及浓度限值。

（二）申请排放信息

表14废水污染物排放

申请排放浓度限值（mg/L）

申请年排放量限值（t/a）

（1）

申请特殊时段排放量限值

/

设施或车间废水排放口

全厂排放口源

全厂排放口总计

设施或车间废水排放口备注信息

（1）排入城镇集中污水处理设施的生活污水无需申请许可排放量。

废水不外排

四、环境管理要求

（一）自行监测

表15自行监测及记录信息表

污染源类别

监测内容

（1）

污染物名称

监测设施

自动监测是否联网

自动监测仪器名称

自动监测设施安装位置

自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求

手工监测采样方法及个数

（2）

手工监测频次（3）

手工测定方法（4）

（1）指气量、水量、温度、含氧量等项目。

（2）指污染物采样方法，如对于废水污染物：

“混合采样（3个、4个或5个混合）”“瞬时采样（3个、4个或5个瞬时样）”；

对于废气污染物：

“连续采样”“非连续采样（3个或多个）”。

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（3）指一段时期内的监测次数要求，如1次/周、1次/月等。

（4）指污染物浓度测定方法，如“测定化学需氧量的重铬酸钾法”、“测定氨氮的水杨酸分光光度法”等。

（二）环境管理台账记录

表16环境管理台账信息表

设施类别

（1）

操作参数

（2）

记录内容（3）

记录频次（4）

记录形式（5）

（1）包括生产设施和污染防治设施等。

（2）包括基本信息、污染治理措施运行管理信息、监测记录信息、其他环境管理信息等。

（3）基本信息包括：

生产设施、治理设施的名称、工艺等排污许可证规定的各项排污单位基本信息的实际情况及与污染物排放相关的主要运行参数等；

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污染治理措施运行管理信息包括：

DCS曲线等；

监测记录信息包括：

手工监测的记录和自动监测运维记录信息，以及与监测记录相关的生产和污染治理设施运行状况记录信息等。

坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚跻馱。

（4）指一段时期内环境管理台账记录的次数要求，如1次/小时、1次/日等。

（5）指环境管理台账记录的方式，包括电子台账、纸质台账等。

五、有核发权的地方环境保护主管部门增加的管理内容

六、改正措施

附图

图1生产工艺流程图

图2生产厂区总平面布置图

附件3常见错误示例：

企业各项申请材料和环保部门补充信息应完整、规范。

复审时，除应关注是否按照前版审核意见修改外，还须注意是否出现新问题。

一、材料的完整性

应具备排污许可证申请表、承诺书、申请前信息公开情况说明表、排污许可证副本、附图、附件等材料。

其中，附图应包括生产工艺流程图和平面布置图。

蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘籜葦。

二、材料的规范性

（一）申请前信息公开

1、信息公开时间应不少于5个工作日（而非5日）。

2、信息公开内容应符合《排污许可证管理暂定规定》要求。

3、信息公开情况说明表应填写完整，包括信息公开的起止时间、签字时间。

4、申请前信息公开期间收到的意见应进行逐条答复，如无反馈意见则填写“无反馈意见”。

5、署名应为法定代表人，且应与排污许可证申请表、承诺书等保持一致。

有法定代表人的一定要填写法定代表人，对于没有法定代表人的企事业单位，如个体工商户、私营企业者等，这些单位可以由实际负责人签字。

此外对于集团公司下属不具备法定代表人资格的独立分公司，也可由实际负责人签字。

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（二）排污许可证申请表

排污许可证申请表主要核查企业基本信息，主要生产装置、产品及产能信息，主要原辅材料及燃料信息，生产工艺流程图，厂区总平面布置图，废气、废水等产排污环节，排放污染物种类及污染治理设施信息，执行的排放标准，许可排放浓度和排放量，申请排放量限值计算过程，自行监测及记录信息，环境管理台账记录等。

綾镝鯛駕櫬鹕踪韦辚糴飙钪。

1、表1排污单位基本信息表

①原则上，企业应具备环评批复或认定备案文件，如两者全无，应核实企业具体情况。

②污染物总量控制要求应具体到污染物类型及其指标，同时应与后续许可量计算过程及许可量申请数据进行对比，按技术规范确定许可量。

驅踬髏彦浃绥譎饴憂锦諑琼。

2、表2主要产品及产能表

①同一工序多套相同生产设施的，应分别进行申报，不应采取备注数量的方式进行填写。

②应核实设施参数是否按照技术规范表1中规定的参数名称填写。

3、表3主要燃料及原辅材料表

①钢铁部分仅填写企业外购原、辅、燃料，因此应核实企业是否出现转炉煤气、高炉煤气等自产燃气，如有应进一步核实企业实际情况。

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②注意检查燃料热值是否进行了单位换算，平台规定的单位为MJ/kg与MJ/m3。

4、表4废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表

①污染物种类应填写完整，例如烧结机头废气污染物种类应包括颗粒物、二氧化硫、氮氧化物、二噁英类、氟化物，部分企业可能会漏填“二噁英类、氟化物”。

锹籁饗迳琐筆襖鸥娅薔嗚訝。

②仅当所有污染物均采用可行技术时