居民健康档案个人基本信息表.docx

居民健康档案个人基本信息表.docx

《居民健康档案个人基本信息表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《居民健康档案个人基本信息表.docx（42页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

居民健康档案个人基本信息表

个人基本信息表

姓名:

编号□□□□□□□

性另U

0未知的性别1男2女9未说明的性别口

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍口

民族

1汉族2少数民族口

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详口□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人

员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操

作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员

□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口

医疗费用支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他口口口□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间口

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间口

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间口

家族史

父亲

口口口口口口

母亲

□□□□□□

兄弟姐妹

口口口口口口

子女

□□□□□□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称口

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残

疾口口口口口□

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

填表说明

1•本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2•性别：

按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3•出生日期：

根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4•工作单位：

应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5•联系人姓名：

填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6•民族：

少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7.血型：

在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8.文化程度：

指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9.药物过敏史：

表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10.既往史：

包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的

慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的

部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11.家族史：

指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所

列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

健康体检表

姓名：

编号□□□□□□□

体检日期年月日责任医生

内容

检查项目

简易智力状态检查，总分

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

体温

C

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数

臀围

cm

腰臀围比值

□□□□□□□□□□

老年人认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性,

老年人1粗筛阴性

锻炼方式

查体

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他□

肺

桶状胸：

1否2是□

呼吸音：

1正常2异常□

罗音：

1无2干罗音3湿罗音4其他□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐□

杂音：

1无2有□

腹部

压痛：

1无2有□

包块：

1无2有□

肝大：

1无2有□

脾大：

1无2有”

移动性浊音：

1无2有□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□

足背动脉搏动

□1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

肛门指诊*

1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口□□□

妇科

外阴*

1未见异常2异常口

阴道*

1未见异常2异常口

宫颈*

1未见异常2异常口

宫体*

1未见异常2异常口

附件*

1未见异常2异常口

其他*

辅助检查

空腹血糖*

mmol/L或mg/dL

血常规*

血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L

其他

尿常规*

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血

其他

尿微量白蛋白*

mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性口

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素jimol/L

结合胆红素imol/L

肾功能*

血清肌酐pmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎表面抗原*

1阴性2阳性□

眼底*

1正常2异常□

心电图*

1正常2异常□

胸部X线片*

1正常2异常□

B超*

1正常2异常口

宫颈涂片*

1正常2异常□

其他*

中医体质辨识

*

平和质

1是2基本是口

气虚质

1是2倾向是口

阳虚质

1是2倾向是口

阴虚质

1是2倾向是口

痰湿质

1是2倾向是口

湿热质

1是2倾向是口

血瘀质

1是2倾向是口

气郁质

1是2倾向是口

特秉质

1是2倾向是口

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发

6其他口口口口口

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他口口口口口

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰

6心前区疼痛7其他口口口口匚

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口口口

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

L甘皿口口口

5其他

神经系统疾病

1未发现2有口

其他系统疾病

1未发现2有口

住院

住院史

入/出院日期原因医疗机构名称病案号

治疗情况

/

/

家庭病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

主要

用药情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律2间断3不服药

1

2

3

4

5

6

非免疫规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

1

2

3

健康评价

1体检无异常匚

2有异常

异常1

异常2

异常3

异常4

健康指导

1定期随访

2纳入慢性病患者健康管理

3建议复查

4建议转诊

口□/口:

危险因素控制：

口口口口口口

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重（目标）

6建议疫苗接种

7苴他

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

2．一般状况

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人认知功能粗筛方法：

告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。

过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：

询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

3．生活方式

体育锻炼：

指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：

“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：

“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：

指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

4．脏器功能视力：

填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：

在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能：

请被检查者完成以下动作：

“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。

”判断被检查者运动功能。

5．查体：

如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。

足背动脉搏动：

糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺：

主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查