居民健康档案个人基本信息表.docx

1、居民健康档案个人基本信息表个人基本信息表姓名:编号性另U0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 口出生 日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人 电话常住类型1户籍 2非户籍 口民族1汉族2少数民族 口血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH阴性：1否 2是 3不详 口 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 口职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员

2、婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 口医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 口 口 口 既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎11其他法定传染病 12其他确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手术1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 口外伤1无 2有：名称1

3、时间 /名称2 时间 口输血1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间 口家族史父 亲口 口 口 口 口 口母亲 兄弟姐妹口 口 口 口 口 口子女 1无2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎11先天畸形 12其他遗传病史1无2有：疾病名称 口残疾情况1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 口 口 口 口 口 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。 如果居民的个人信息有所变动， 可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生

4、日期：根据居民身份证的出生日期，按照年(4位)、月(2位)、 日(2位)顺序填写，如19490101 。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单 位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7.血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“” 内填写是否为“ RH阴性”对应编号的数字。8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或 现有水平所相当的学历。9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如 有其他药物过敏，请在其他

5、栏中写明名称，可以多选。10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。(1)疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤， 请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式 诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是 经过医院明确诊断的。可以多选。(2)手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手 术时间。(3)外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体 外伤名称和发生时间。(4)输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具

6、体输血原因和发生时 间。11.家族史：指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。 有则选择具体疾病名称对应编号的 数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。健康体检表姓名：编号体检日期 年 月 日 责任医生内容检查项目简易智力状态检查，总分 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他体 温C脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身 高c

7、m体 重kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值 老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性,老年人 1粗筛阴性锻炼方式查 体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他 巩膜1正常2黄染3充血4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗音：1无 2干罗音 3湿罗音4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 ”移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左

8、侧弱或消失 4触及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常 2触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 口 妇 科外阴*1未见异常 2异常 口阴道*1未见异常 2异常 口宫颈*1未见异常 2异常 口宫体*1未见异常 2异常 口附件*1未见异常 2异常 口其 他*辅 助 检 查空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL血常规*血红蛋白 g/L 白细胞 /L 血小板 /L其他尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 口肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 jimol/L结

9、合胆红素 imol/L肾功能*血清肌酐 pmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂 *总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性 2阳性 眼底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 口宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*中医 体质 辨识*平和质1是 2基本是 口气虚质1是 2倾向是 口阳虚质1是 2倾向是 口阴虚质1是 2倾向是 口痰湿质1是 2倾向是 口湿热质1是 2倾向是 口血

10、瘀质1是 2倾向是 口气郁质1是 2倾向是 口特秉质1是 2倾向是 口现存 主要 健康 问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发6其他 口口 口 口 口肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他 口口 口 口 口心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰6心前区疼痛 7其他 口口 口 口匚血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 口 口 口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障L甘皿 口 口 口5其他神经系统疾病1未发现2有 口其他系统疾病1未发现2有 口住院

11、住院史入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号治疗 情况/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药123456非免 疫规 划预 防接 种史名称接种日期接种机构123健康 评价1体检无异常 匚2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊口 / 口 :危险因素控制： 口口口口口 口1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6建议疫苗接种7苴他填表说明1 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、 2 型糖尿病 患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查

12、。2一般状况体质指数 = 体重（ kg ）/ 身高的平方（ m 2）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称 （如铅 笔、卡车、书），请您立刻重复”。过 1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立 即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性， 需进一步行 “简易智 力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法： 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗” 或“你 的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好” ，为粗筛阳性，需进一步行 “老年抑郁量表”检查。3生活方式体育锻炼： 指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工 作或其他需要而必须进行的活动

13、，如为上班骑自行车、做强体力工作等。 锻炼方 式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量” 、“开始吸烟年龄”、“戒烟 年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量”应 折合相当于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、 果酒 4 两。职业暴露情况： 指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如 有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时 所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名” （注意检查时检查者的脸 应在被检查者视线之外） ，判断被检查者听力状况。运动功能： 请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从 椅子上站起，行走几步，转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。5 查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏 杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查