慢性腹痛基层诊疗指南实践版完整版.docx

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慢性腹痛基层诊疗指南实践版完整版

2019慢性腹痛基层诊疗指南（实践版）完整版

慢性腹痛（chronicabdominalpain）是极为常见的症状，代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。

疼痛的病理生理过程可分为感觉传入单元、中枢调节单元和动机单元三个环节，其中后两个环节在慢性腹痛发病机制中发挥重要作用。

慢性腹痛的处理要点和难点在于鉴别器质性疾病和功能性疾病，后者占患者多数。

应重视"报警征象"（alarmsigns）对器质性疾病的初筛意义。

详细了解病史、查体以及针对性的辅助检查，有助于鉴别腹痛病因。

慢性腹痛患者合并心理疾病的比例较高，必要时应进行心理评估和干预。

对于器质性疾病所致慢性腹痛，应根据具体病因给予相应处置。

对于功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛症状，而是帮助患者正确认识病情，教育和引导患者适应疾病。

建立良好的医患关系并给予适当的药物治疗，可显著改善功能性腹痛患者的生命质量。

一、定义与分类

国际疼痛研究协会将疼痛定义为"一种不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相关"。

该定义强调了当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件[1]。

腹痛是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是极其常见的一种症状。

根据发病急缓和病程长短，一般将其分为急性腹痛和慢性腹痛，后者要求腹痛持续时间在6个月以上。

慢性腹痛的诊治重点在于区分器质性和功能性疾病，在明确病因的基础上给予相应治疗。

二、病理生理

大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉信息相整合，最终形成患者的疼痛感知。

因此，疼痛实际上包含了相互关联的3个单元：

感觉传入单元、中枢调节单元（情感和认知）和动机单元（对疼痛的行为反应）[2,3,4,5]。

感觉传入单元由痛觉受体、疼痛传导神经和腹痛神经通路所组成。

同时，人体对上传的疼痛信号可进行负性调控，该系统被称为弥散性损伤抑制控制系统（diffusenoxiousinhibitorycontrols,DNIC）（图1）[6]。

部分慢性疼痛患者存在DNIC障碍，对疼痛上行兴奋性传导的抑制作用减弱，导致疼痛感觉被"放大"[5]。

图1 腹痛的神经传导与调节通路

器质性慢性腹痛可具有外周疼痛激发因素，而功能性腹痛的感觉传入单元无显著异常，在疼痛中起主导作用的是中枢调节单元和动机单元，中枢敏感化是其重要机制[5,6,7]。

慢性腹痛患者大脑疼痛环路的皮层调控发生异常，易引起疼痛失调。

中枢调节障碍以及脑-肠异常互动是引起功能性腹痛的主要机制。

三、临床表现、诊断与转诊

（一）临床表现

1．慢性腹部疼痛，持续时间在6个月以上。

2．可以合并其他腹部症状，如腹胀、消化不良、腹泻等；也可合并其他部位不适或全身症状，如腰背痛、乏力、头痛、发热、消瘦等。

3．器质性或功能性慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化障碍等心理疾患的比例均较高，临床应加以关注[8]。

（二）诊断方法

慢性腹痛病因复杂多样，临床诊断应基于病史、体格检查和针对性的辅助检查。

医患共同决策（shareddecisionmaking）适合用于慢性腹痛的诊疗[9]。

1．病史：

病史是诊断及评估慢性腹痛最重要的方法。

（1）通过详细询问病史，了解腹痛的病程、部位、性质、诱发及缓解因素等，对于慢性腹痛的病因判断极有帮助[10]。

医生必须主动倾听患者叙述，注意共情，避免不恰当地打断患者。

（2）患者的年龄、性别、既往史和个人史等信息不容忽视。

不同人群的腹痛病因有所区别。

例如，学龄儿童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、肠道感染、炎症性肠病等为主。

青壮年则好发消化性溃疡、肠易激综合征、消化不良等。

老年人器质性疾病的风险较高，易发生胆石症、消化道肿瘤、缺血性肠病等。

女性患者还应注意妇科疾病。

糖尿病病程长且控制不佳者出现腹痛，可能是糖尿病自主神经病变所致。

长期酗酒易导致慢性胰腺炎，而吸烟是缺血性肠病的危险因素。

（3）应询问腹痛与进食、排便及月经等生理事件的关系。

例如，与进食相关的、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的典型表现。

餐后痛可见于胃溃疡、胰腺炎、胆石症、缺血性肠病等，而进食后减轻的疼痛多见于十二指肠球溃疡。

排便前下腹痛、便后减轻，常提示为结直肠疾病，如肠易激综合征、结直肠癌、炎症性肠病等。

与月经周期相关的腹痛要考虑子宫内膜异位症和急性间歇性卟啉病。

性交痛、痛经、不孕等均提示子宫内膜异位症。

下腹痛伴有尿频、尿急则提示间质性膀胱炎。

（4）应重点了解有无报警征象，包括：

年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等。

伴有报警征象的患者应警惕器质性疾病[5,6]。

对于年轻、临床表现典型且报警征象阴性的患者，功能性胃肠病（如肠易激综合征）的可能性较高。

对于器质性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位对病因有一定的提示作用[11]。

不同部位慢性腹痛的常见器质性病因见表1。

反之，功能性疾病特别是CAPS所致慢性腹痛，疼痛部位常常弥散而不固定。

为避免遗漏重要病史，可按照P（provocation，诱因）、Q（quality，疼痛性质）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛严重程度）、T（timing/treatment，疼痛时间/治疗情况）的顺序采集关于腹痛的病史。

慢性腹痛的病史要点及相关病因见表2。

2．体格检查：

（1）首先要关注生命体征。

例如，体温升高提示腹痛病因可能为感染、自身免疫病或恶性肿瘤；脉搏增快可见于甲状腺功能亢进、脓毒症、贫血等；呼吸频率增快须考虑心肺疾病；血压下降应怀疑休克或肾上腺皮质功能不全。

（2）体格检查有助于发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。

2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被称为"慢性腹壁痛"（chronicabdominalwallpain）。

Carnett试验是诊断该病的主要依据。

具体方法是让患者平卧，嘱其抬头以收缩腹肌，若原来的压痛部位疼痛加重，则为试验阳性[4,6]。

直肠指诊有助于发现直肠癌、盆腔脓肿等疾病。

疼痛主要位于下腹部的女性患者可能需要进行妇科查体。

（3）仔细的体格检查可反映医生对病情的重视，说明医生认可患者腹痛症状的真实性，这对密切医患关系是十分重要的。

少数患者可能因各种原因（例如药物成瘾）而伪造腹痛症状，查体有助于检验患者的主诉与客观体征是否一致。

例如正被"严重腹痛"折磨的患者，可观察其在诊室内活动和上、下检查床的能力。

（4）对于CAPS等难治性腹痛患者，体格检查可能有一些共同特征，可视为诊断线索：

①尽管腹痛剧烈，但大多无自主神经激活（如心率增快、血压升高、出汗等）表现。

这些体征大多见于器质性疾病，但也可见于惊恐障碍等心理疾患。

②腹部可能有多处手术瘢痕，提示既往不必要的手术探查或切除史。

③"闭眼征"：

即腹部触诊时CAPS患者常闭眼躲避，而急腹症患者因惧怕查体加重腹痛而保持睁眼。

④"听诊器征"：

即用听诊器代替医生的手进行触诊，可减轻患者对疼痛的行为反应，从而可更准确地评估内脏敏感性。

⑤CAPS患者虽然腹痛较重，但变化体位多无困难，而急腹症患者体位改变可加重腹痛[4,6]。

CAPS的这些特点在其他功能性胃肠病如肠易激综合征也不同程度地存在[12]。

3．辅助检查：

慢性腹痛的病因以功能性疾病最为常见，在诊断功能性疾病之前，应当设法排除器质性疾病。

通过何种辅助检查加以排除，取决于患者的具体情况和医生的判断[3,4,5,12,13]。

慢性腹痛患者若符合CAPS的诊断标准，报警征象阴性，且没有其他疾病可以解释腹痛症状，临床可选择少数检查作为器质性疾病的初筛，包括血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、ESR或CRP、肿瘤标志物（CA19-9、CEA、CA125）以及腹盆腔超声等。

必要时，可选择内镜、CT、MRI等进一步检查。

4．医患共同决策：

医患共同决策逐渐成为当下主流诊疗模式。

其内涵是医生运用专业知识，与患者充分讨论诊疗选择、获益、风险等各种可能的情况，并考虑到患者的价值观、倾向性及处境后，由医生与患者共同参与作出的、最适合患者个体的健康决策过程[9]。

慢性腹痛的病因评估有一定的复杂性，病程相对漫长，对患者自我管理、自我调适的要求较高，这些特点决定了医患共同决策是慢性腹痛最合理的诊疗模式。

（三）诊断标准与诊断流程

1．诊断标准：

导致慢性腹痛的器质性疾病具有各自的诊断标准。

但在临床上，多数慢性腹痛系功能性疾病所致，包括肠易激综合征、功能性消化不良、CAPS等。

其中CAPS腹痛症状较为突出，患者常反复就诊，生命质量下降，并且严重消耗医疗资源。

CAPS的诊断标准[3,4,5]：

患者腹痛症状出现至少6个月，且近3个月符合以下所有标准：

（1）疼痛持续或近乎持续；疼痛与生理行为（进食、排便、月经等）无关，或仅偶尔有关。

（2）疼痛造成日常活动受限（包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己或他人、性生活等）。

（3）疼痛不是伪装的。

（4）疼痛不能用其他疾病来解释。

另外需要注意CAPS患者常合并心理疾病，但各类心理疾病缺少一致性表现，无法用于诊断；患者可同时存在一定程度的胃肠功能障碍，例如食欲下降、腹泻等。

2．诊断流程：

（四）鉴别诊断

区分器质性和功能性疾病是处理慢性腹痛的要点和难点。

1．对初诊患者，要特别注意有无提示器质性疾病的报警征象。

2．除了报警征象，以下病史特点提示器质性腹痛可能性大：

（1）病程较短。

（2）腹痛部位明确且局限。

（3）与胃肠生理活动（进食、排便）相关。

（4）疼痛程度变异较大。

（5）感觉描述（钝痛、绞痛）多于情感描述（无法忍受的、折磨人的）。

（6）人际关系方面无困难[5,6]。

3．以下病史特点提示功能性腹痛可能性大：

（1）病程较长。

（2）腹痛范围弥散，难以准确定位。

（3）腹痛与排便、进食、月经等生理活动无关。

（4）腹痛频繁发作，导致工作生活受限，但发作间期一切如常。

（5）主诉腹痛程度严重，但与客观发现不平行；患者分散注意力时疼痛可减轻，而在讨论病情或检查过程中可加重。

（6）患者用情绪化的语言来形容疼痛症状，如"痛到我都不想活了"。

（7）常合并明显的焦虑、抑郁情绪，但患者不认可有心理因素参与腹痛，更愿意强调自己症状的真实性（如"我真的很痛"）。

（8）频繁就诊，主动要求各种检查（甚至剖腹探查）以完全明确腹痛病因（如"都痛到这个程度了，一定是有什么严重问题"）。

（9）期待医生能够完全消除腹痛症状，却疏于自我管理来适应慢性病（如"医生你一定要想办法解决我的腹痛，我不能再这样痛下去了"）[5,10,12,13]。

4．病程对鉴别诊断有一定的意义：

慢性腹痛的病程可分为3类：

持续性（unrelenting）、间歇性（intermittent）和难治性（intractable）。

慢性持续性腹痛的特点是持续存在，但症状可轻可重，可达数月之久。

这类腹痛由器质性疾病引起的可能性较高，通过仔细询问病史和临床检查多能找到原因。

慢性间歇性腹痛的发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，但有完全正常而无疼痛的发作间期，病程可长达数年。

其病因为功能性疾病的可能性较高，但部分患者仍可找出器质性病因，例如胆石症可出现慢性右上腹痛，但在发作间期可无症状。

慢性难治性腹痛病程在6个月以上，经全面、多方检查未找到器质性病因，也未发现病理生理异常。

这类腹痛以功能性疾病为主，代表性疾病包括CAPS[5,13]。

（五）转诊建议

1．普通转诊：

（1）怀疑有器质性疾病，且需要较为复杂的诊断评估。

（2）对初步经验性治疗反应不佳。

（3）需要影像、内镜等复杂检查来帮助诊断。

（4）患者需要接受心理评估或干预。

2．紧急转诊：

（1）有明显的报警征象发生时，如进行性吞咽困难、吞咽疼痛、体重减轻、贫血、呕血或黑便等。

（2）合并严重的心理或精神异常，有自残、自杀风险者。

四、治疗

（一）治