新形势下高血压糖尿病社区防治工作方案解读5.ppt

新形势下高血压糖尿病社区防治工作方案解读5.ppt

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新形势下高血压、糖尿病社区防治工作方案解读主要内容主要内容慢病防治新形势慢病防治新形势社康慢病防治现状及存在的问题社康慢病防治现状及存在的问题社区慢病防治工作流程社区慢病防治工作流程社区慢病防治考核方案解读社区慢病防治考核方案解读电子化登记本填写注意事项电子化登记本填写注意事项慢病报表填写注意事项慢病报表填写注意事项双向转诊反馈表填写注意事项双向转诊反馈表填写注意事项慢病防治新形势20112011年是慢病年！

年是慢病年！

全国高血压患病率（%）的变化估计我国目前有超过2亿高血压患者全国糖尿病患病率（%）的变化深圳市35岁以上常住居民慢病患病率南山区常住人口南山区常住人口100100万人，按照万人，按照3535岁以上常住人口岁以上常住人口5050万估算，具有高血压患者约万估算，具有高血压患者约1010万人，糖尿病患万人，糖尿病患者约者约3.63.6万人。

万人。

慢性病的决定因素生活方式生活方式生活方式生活方式遗传遗传遗传遗传慢病慢病的发生的发生社会、环境社会、环境社会、环境社会、环境社会环境决社会环境决定生活方式定生活方式生活方式决定生活方式决定基因表达基因表达“基因给枪上膛基因给枪上膛，是生活方式扣动了扳机是生活方式扣动了扳机”中国人口年龄结构的变化政策要求国家十二五规划：

国家十二五规划：

政策要求国家基本公共卫生服务规范（2011年版）政策要求社康慢病防治现状及存在的问题社康存在问题社康存在问题11南山区社康中心信息系统更换，原来罡正南山区社康中心信息系统更换，原来罡正系统的病人资料丢失严重；系统的病人资料丢失严重；2.2.社康中心人口资料不准确，信息系统中人社康中心人口资料不准确，信息系统中人口资料混乱；口资料混乱；33新标准下部分社康高血压、糖尿病管理新标准下部分社康高血压、糖尿病管理率不达标，慢病医生对新标准理解不透；率不达标，慢病医生对新标准理解不透；社康存在问题社康存在问题4.4.首诊测血压、规范管理率、控制率等指标首诊测血压、规范管理率、控制率等指标在新系统中不容易操作；在新系统中不容易操作；55个别社康中心存在慢病医生流动性大，管个别社康中心存在慢病医生流动性大，管理病人连接不上的现象；理病人连接不上的现象；6.6.部分社康慢病医生对慢病知识的掌握有待部分社康慢病医生对慢病知识的掌握有待进一步学习和提高。

进一步学习和提高。

慢病防治工作流程发现发现登记登记建档建档管理管理随访随访双向转诊双向转诊考核考核南山区慢病防治考核标准综合了国家、省、市各级标准要求综合了国家、省、市各级标准要求综合了国家慢病防控示范区的要求综合了国家慢病防控示范区的要求达到了这套标准将可轻松面对各种慢病考核达到了这套标准将可轻松面对各种慢病考核将作为南山区慢病督导与考核标准将作为南山区慢病督导与考核标准将作为南山区慢病经费发放的权重将作为南山区慢病经费发放的权重客观指标解释1.首诊测压、测糖率首诊测压、测糖率首诊测压率首诊测压率=35岁以上首诊测血压人数岁以上首诊测血压人数/35岁岁以上首诊人数以上首诊人数100%要求：

首诊测压率要求：

首诊测压率95%首诊测糖率首诊测糖率=35岁以上首诊测血压人数岁以上首诊测血压人数/35岁岁以上首诊人数以上首诊人数100%要求：

首诊测糖率要求：

首诊测糖率30%首诊的含义：

每年第一次到本社康就诊的患首诊的含义：

每年第一次到本社康就诊的患者者客观指标解释2.登记率登记率登记率登记率=在电子化登记本上进行登记的高血在电子化登记本上进行登记的高血压患者（或糖尿病患者或高危人群）压患者（或糖尿病患者或高危人群）/本社本社康中心康中心35岁以上常住人口数岁以上常住人口数100%常住人口定义：

在本社区居住常住人口定义：

在本社区居住6个月以上的个月以上的居民，不管其是否具有深圳户口。

居民，不管其是否具有深圳户口。

要求：

高血压登记率要求：

高血压登记率12.5%，糖尿病登记，糖尿病登记率率4.4%，高危人群登记率，高危人群登记率15%电子化登记本电子化登记本客观指标解释3.管理率管理率30%高血压患者管理率高血压患者管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数年内辖区内高血压患病总人数100辖区高血压患病总人数估算：

辖区常住成辖区高血压患病总人数估算：

辖区常住成年人口总数年人口总数成年人高血压患病率（成年人高血压患病率（2009年年深圳市深圳市35岁以上成人高血压患病率为岁以上成人高血压患病率为20.9%）糖尿病患者管理率糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数年内辖区内糖尿病患病总人数100。

客观指标解释3.管理率管理率30%辖区糖尿病患病总人数估算：

辖区常住成辖区糖尿病患病总人数估算：

辖区常住成年人口总数年人口总数成年人糖尿病患病率（成年人糖尿病患病率（2009年年深圳市深圳市35岁以上成人糖尿病患病率为岁以上成人糖尿病患病率为7.3%）。

）。

高危人群管理率高危人群管理率=管理高危人群人数管理高危人群人数/登记登记高危人群总人数高危人群总人数100。

客观指标解释4.4.规范管理率规范管理率50%50%高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照要求进行按照要求进行高血压患者管理的人数高血压患者管理的人数/年内管理高血年内管理高血压患者人数压患者人数100。

糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率=按照要求进行按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数糖尿病患者健康管理的人数/年内管理年内管理糖尿病患者人数糖尿病患者人数100。

客观指标解释5.控制率控制率40%管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血最近一次随访血压达标人数压达标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100。

管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率=最近一次随访空最近一次随访空腹血糖达标人数腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者已管理的糖尿病患者人数人数100。

控制概念：

血压、血糖在目标值以内，控制概念：

血压、血糖在目标值以内，一般认为血压一般认为血压140/90，空腹血糖，空腹血糖7.0管理与随访1.高血压患者管理高血压患者管理1.1高血压患者筛查高血压患者筛查发现途径：

各级医疗机构开展首诊测压（发现途径：

各级医疗机构开展首诊测压（35岁及以岁及以上）发现；居民诊疗中通过血压测量发现；健康体上）发现；居民诊疗中通过血压测量发现；健康体检及高危人群筛查中测量血压发现；利用家庭访视检及高危人群筛查中测量血压发现；利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息；通过宣传教等机会收集不在社区确诊的患者信息；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问发现等。

健康档案建立过程中询问发现等。

对确诊的高血压患者进行登记造册，定期随访管理，对确诊的高血压患者进行登记造册，定期随访管理，对高血压高危人群进行登记管理，并针对危险因素，对高血压高危人群进行登记管理，并针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血次血压。

压。

管理与随访1.2高血压患者的随访高血压患者的随访对原发性高血压患者，社区卫生服务中心对原发性高血压患者，社区卫生服务中心每年要提供至少每年要提供至少4次面对面的随访。

内容包次面对面的随访。

内容包括测量血压；询问患者症状和生活方式；括测量血压；询问患者症状和生活方式；评估是否存在危急症状；身体测量包括身评估是否存在危急症状；身体测量包括身高、体重、心率、腰围，计算体质指数高、体重、心率、腰围，计算体质指数（BMI）；了解患者服药情况；根据患者）；了解患者服药情况；根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；并开展有针对性的健康教育。

类干预；并开展有针对性的健康教育。

管理与随访1.3高血压患者的健康体检高血压患者的健康体检每年应至少进行每年应至少进行1次较全面健康检查，可与次较全面健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

有条件的地区可增加血能力的一般检查。

有条件的地区可增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者可进行认心电图、超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。

知功能和情感状态初筛检查。

2.II型糖尿病患者管理型糖尿病患者管理2.1II型糖尿病患者筛查型糖尿病患者筛查发现途径：

在就诊者中通过问诊、检测血糖发现；发现途径：

在就诊者中通过问诊、检测血糖发现；健康体检及高危人群筛查检测血糖发现；辖区健康体检及高危人群筛查检测血糖发现；辖区65岁以上居民每年测量一次血糖发现；通过宣传教岁以上居民每年测量一次血糖发现；通过宣传教育，促使居民主动检测血糖发现；居民健康档案育，促使居民主动检测血糖发现；居民健康档案建立过程中询问发现；利用家庭访视等机会，收建立过程中询问发现；利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。

集不在社区确诊的糖尿病患者。

对确诊的对确诊的II型糖尿病患者进行登记造册，定期随型糖尿病患者进行登记造册，定期随访管理，对糖尿病高危人群进行登记和管理，每访管理，对糖尿病高危人群进行登记和管理，每年至少检测年至少检测1次空服血糖和次空服血糖和1次餐后次餐后2小时血糖；小时血糖；并进行健康教育和生活方式指导，包括合理膳食、并进行健康教育和生活方式指导，包括合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟等。

适量运动、控制体重、戒烟等。

管理与随访2.2II型糖尿病的随访型糖尿病的随访对确诊的对确诊的II型糖尿病患者，社区卫生服务型糖尿病患者，社区卫生服务中心要提供每年至少中心要提供每年至少4次的面对面随访。

随次的面对面随访。

随访内容主要包括：

测量空腹血糖和血压并访内容主要包括：

测量空腹血糖和血压并评估；询问患者疾病史、生活方式等；身评估；询问患者疾病史、生活方式等；身体检查包括身高、体重、心率、腰围，臀体检查包括身高、体重、心率、腰围，臀围、脉博，计算体质指数（围、脉博，计算体质指数（BMI），检查），检查足背动脉搏动；了解患者服药情况；根据足背动脉搏动；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和临床表现，进行评估患者血糖控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；并开展有针对性的健康教育。

和分类干预；并开展有针对性的健康教育。

管理与随访2.3II型糖尿病患者的健康检查型糖尿病患者的健康检查II型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面次较全面的健康检查，可与随访相结合。

内容包括的健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区可增加糖化血红蛋白、查，有条件的地区可增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年心电图、胸部线片、超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。

患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。

管理与随访3.高危人群管理高危人群管理3.1高危人群标准高危人群标准旧标准：

分为高血压高危人群（旧标准：

分为高血压高危人群（5条）和条）和糖尿病高危人群（糖尿病高危人群（7条）条）新标准：

慢病高危人群（新标准：

慢病高危人群（5条）条）管理与随访旧标准中高血压高危人群：

旧标准中高血压高危人群：

1.收缩压介于收缩压介于120-139mmHg之间和之间和/或舒张压或舒张压介于介于80-89mmHg之间；之间；2.超重或肥胖（超重或肥胖（BMI24kg/m2）；）；3.高血压家族史（双亲或同胞患高血压）；高血压家族史（双亲或同胞患高血压）；4.长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮