山西科技成果转化和推广计划项目Word格式文档下载.docx

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山西省科学技术厅

二〇一五年制

基本情况

项目名称

承

担

单

位

名称

法人代码

通信地址

单位类型

法人代表

手机号

传真

邮编

项目联系人

E-mail

职工总数

大专以上学历的科技人员

从事科研开发的人员

开户银行

开户行行号

银行账号

信用等级

上年末财务状况（万元、万美元）

注册资本，上年末总资产，资产负债率，上年度主营业务收入，上年度利税，上年度创汇，上年研究开发经费占当年总销售额的比率（%）。

合作单位

单位名称

负责人

联系电话

1、

2、

技术水平

□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进

技术来源

□自有技术□引进国内技术□引进国外技术□产学研合作

创新模式

□原始创新□集成创新□引进消化吸收再创新

科技成果类型

□获国家级奖励的科技成果□获省部级奖励的科技成果□省（部）级鉴定国内先进及以上水平的科技成果□省外或国外引进先进、适用的科技成果□其他具备法定资质单位认定的科技成果（新产品）□授权专利

所属技术领域

□煤炭□煤化工□煤层气□冶金□电力□化工□新能源□新能源汽车□新材料□装备制造□电子信息□节能环保□生物技术□现代农业（□种植□养殖□加工□农机□循环农业□农村信息化）□食品加工□医药卫生□交通运输□现代服务业□公共安全□其他

主要应用行业

□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□信息传输、软件和信息技术服务业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业□教育□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织□其他行业

项目实施的必要性、重要性及国内外现状

项目实施的主要内容（转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式）

项目分阶段具体实施目标

时间区间（半年）

承担单位实施内容和目标

合作（协作）单位实施内容和目标

项目预期指标

1、技术指标：

2、经济指标：

3、取得的其他成果（包括专利、论文、论著、品种、新产品等）

验收依据

提交或展示下列项内容，共项

1、工作报告2、技术报告或技术经济报告3、知识产权证明（专利、软件著作权等）4、新品种5、样品、样机或新产品6、新工艺7、科技论文或著作8、技术标准

9、转化推广示范基地10、法定资质单位出具的认定证书11、经济、社会效益证明

经费来源预算

经费支出预算

项目

金额（万元）

金额

（万元）

其中：

科技厅经费支出

项目投资合计

项目经费支出合计

一、省科技厅专项经费

一、直接费用

二、自筹（或其他）经费

1、设备费

其他部门国家拨款

（1）购置设备费

企业自有经费

（2）试制设备费

银行贷款

（3）设备改造与租赁费

其它资金

2、材料费

3、测试化验加工费

4、燃料动力费

5、差旅费

6、会议费

7、合作研究与交流费

8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

9、劳务费

10、专家咨询费

11、其他支出

二、间接费用

绩效支出

说明：

1、不得编制赤字预算。

2、项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助项目经费中列支人员费。

3、精确到小数点后两位。

项目主要转化与推广人员

1、项目负责人

姓名

性别

出生年月

技术职称

职务

学历

毕业校名

毕业年份

专业

通讯地址

邮编

手机

身份证号码

曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况

2、合作单位项目负责人

工作单位

毕业时间及院校

最高学历学位

现从事专业

邮政编码

手机

备注：

可加附页

3、项目主要转化与推广人员

姓名

性别

出生

年月

学历

职称

专业

承担任务

任务书签订意见

项目承担单位

项目负责人（签字）

单位负责人（签字）（公章）

年月日

项目组织单位

负责人（签字）（公章）

科技厅审定意见

科技厅项目主管处

项目分管人（签字）

负责人（签字）

计划管理处

负责人（签字）

（公章）

年月日